这些病例犹如雾里看花，基层医生如何诊断
2016-12-7 来源：本站原创 浏览次数：次第1例
患者男性，50岁。
主因头晕、站立不稳伴视物模糊来诊。
10余小时前安静状态突发头晕，昏沉感、站立不稳、不能独立步行，伴视物不清，无重影、无肢体力弱、无发热、无头痛。无前驱感染病史。
既往有高血压、糖尿病病史，无心房颤动病史。
神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球水平运动正常，垂直运动障碍，无眼球震颤，四肢肌力正常，指鼻试验、跟膝胫试验正常，Romberg征阳性，直线行走困难，深浅感觉存在，双侧病理征未引出。颈软。心肺腹未见异常。
以下是群内医生们的初步诊断：
“神经系统病变吧”
“急性脑血管病，完善头颅影像学检查”
“眩晕症，小脑病变？“
“头颈缺血性疾病”
“颈动脉供血不足，颈椎病”
“急性小脑梗死“
“椎基底动脉供血不足，缺血性脑梗”
头颅CT示：右侧丘脑和左侧放射冠区陈旧性梗死灶。
以下是群内医生的进一步诊断：
“左侧中脑急性梗死“
“急性脑梗塞，高血压，2型糖尿病”
“急性脑梗塞，左侧大脑后动脉狭窄”
患者最后诊断为：左丘脑旁正中梗死（不完全性盖前区综合症）
补充知识1、解剖结构
通常由丘脑结节动脉、Percheron动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉共4组动脉供血。Percheron动脉，又称丘脑旁正中动脉，存在三种变异型（图2），起于大脑后动脉P1段，每侧发出3~7分支，供应丘脑下部、丘脑核团、中脑和中央灰质。
本病例仅累及左侧丘脑下部后连合部分，且存在左侧大脑后动脉P1段局限性狭窄，推测可能为Percheron动脉某个小分支受累。
2.其次，临床特征解释。
双侧中脑网状系统纤维经双侧丘脑板内核中继，本例未累及中脑-丘脑网状激活系统，因此未引起意识障碍。
眼球垂直运动涉及结构包括内侧纵束上端嘴部间质核、Cajal间质核和后连合，该部分受累可能出现垂直运动麻痹；因未累及中脑动眼神经核团，故未引起瞳孔改变。
目前，单侧丘脑旁正中区梗死引起双侧垂直运动障碍，机制不甚明确，有人推测，可能是协调或支配双眼同向垂直运动的皮质延髓纤维在丘脑旁正中区存在交叉。
3.再次，鉴别诊断。
因本例典型特征是垂直凝视麻痹，故鉴别诊断主要考虑可能引起垂直凝视麻痹的疾病。本例考虑炎性脱髓鞘病变可能性小，而且按照脑梗死治疗效果较好，未予腰穿脑脊液和脑电图检查。另外，Percheron动脉梗死常出现意识障碍，累及双侧丘脑，其鉴别诊断要考虑中毒代谢性疾病、感染性/炎症性疾病、血管性病变（如基底动脉尖综合征与颅内静脉血栓形成）等。
第2例
28岁女性。
咳嗽伴活动后胸闷气促1周来诊。
1周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴胸闷气促，活动后明显，一直未有任何诊治，症状逐渐加重，来诊。起病以来，无发热畏寒，无咳血，无胸痛，精神胃纳一般，睡眠极佳，大小便正常，体重有所下降。
既往体健，个人史，家族史，月经史无特殊。
血压/mmHg，甲状腺二度肿大，质中，双下肺闻及湿罗音，心率次/分，律齐，心尖区2级sm，腹平软，双下肢无浮肿。
以下是群内医生们的初步诊断：
“胸膜炎”
“注意风湿性心脏病”
“甲亢性心脏病”
“高血压”
血常规白细胞升高，血钾1.8mmol/L，PCT稍高，BNP稍有增高，醛固酮明显升高，胸片提示：双下肺部感染，心脏彩超提示：左室肥大伴劳损,肾上腺磁共振无异常。心脏听诊可闻及2级吹风样杂音，无震颤。
“醛固酮需排除，继发性高血压，高心，合并甲亢，肺炎”
“肺罗音有可能还是心衰所至”
初步诊断：原发性醛固酮增多症，低钾血症，甲亢性心脏病，继发性心功能不全，继发性高血压III级（很高危级），肺部感染。
治疗上，控制感染，控制血压，纠正低血钾，抗甲亢，改善心功能，使用醛固酮拮抗剂，病情稳定后，规律服用氯化钾、螺内酯、厄贝沙坦、氨氯地平控制血压，甲亢药一年余后停药，定期随访，其后甲亢复查多次，结果正常。
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