20130402糖尿病肾病的诊断与中
2017-2-9 来源：本站原创 浏览次数：次谢院生，刘玉宁．糖尿病肾病的诊断与中西医结合治疗［J/CD］．中华肾病研究电子杂志，，2（4）：-．
糖尿病肾病的诊断与中西医结合治疗
谢院生 刘玉宁
随着糖尿病患病率的增高，糖尿病肾病患病率不断升高，现已成为发达国家和地区慢性肾衰竭的第一位原发病。因此，早期正确诊断，采取有效的干预措施延缓糖尿病肾病的进展非常重要。笔者系统阐述了糖尿病肾病的临床表现、临床诊断与临床分期、病理诊断与病理分期、鉴别诊断以及中西医结合治疗措施，旨在通过调整生活方式，严格控制血糖、血压、血脂，采用新型药物干预治疗，延缓糖尿病肾病的进展。
糖尿病肾病；临床诊断；病理分期；治疗
一、概述
糖尿病肾病是指糖尿病所致的肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。年美国出版的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南［1］，建议将临床糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）改为糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease，DKD)；病理糖尿病肾病（肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病引起的肾脏病变），称为糖尿病肾小球病（diabeticglomerulopathy）。
1型和2型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的罹病时间有关。近年我国两个大型流行病学调查结果显示我国成人糖尿病的患病率分别为为9.7%［2］和11.6%［3］。2型糖尿病患者微量白蛋白尿、大量白蛋白尿及慢性肾脏病的发生率分别为22.8%、3.4%和29.6%［4］，提示糖尿病患者肾损害的发生率明显高于普通人群。DN现已成为发达国家慢性肾衰竭的第一位原发病，在我国的患病率正在快速上升。DN是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。
DN的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。长期高血糖是DN发生发展的关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及葡萄糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。肾脏血流动力学异常是DN早期的重要特点,表现为高灌注、高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素醛固酮系统活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管内皮生长因子等物质进一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。与DN发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复杂的调控网络参与DN的发生和发展，其中转化生长因子β起着关键的作用。近年的观点认为糖尿病肾病是非感染性炎症性疾病，与核因子kB等炎症因子的上调有关［5］。
DN的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压的DN患者预后更差。DN的死因以心血管事件和尿毒症为主［6］。
二、临床表现
DN是一个慢性的过程，早期临床表现不明显，当病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现［6］：
1.蛋白尿：是DN最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿,后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，是指尿白蛋白排出量在30~mg/g肌酐，或20~μg/min，或30~mg/d。临床DN，是指尿白蛋白排出量持续mg/g肌酐，或μg/min，或mg/d，或者是尿总蛋白定量0.5g/d。
2.高血压：DN中高血压的发生率很高，晚期DN患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。
3.水肿：在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现下肢不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4.肾病综合征：部分病人可发展为肾病综合征,表现为大量蛋白尿（3.5g/24h）、低蛋白血症(血白蛋白30g/L)、脂质代谢异常以及不同程度的水肿。合并肾病综合症的患者常在短期内发展为肾功能不全。
5.肾功能异常：1型DN的早期，肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）增高。随着病程的进展，GFR降至正常，然后逐渐下降，并出现血清尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。2型DN少有GFR增高的现象。DN的肾功能不全与非DN肾功能不全比较，具有以下特点:①蛋白尿相对较多;②肾小球滤过率相对不很低;③肾体积缩小不明显;④贫血出现较早;⑤心血管并发症较多、较重;⑥血压控制较难。
6.糖尿病的其他并发症：①视网膜病变，DN和糖尿病性视网膜病变均为糖尿病的微血管病变，绝大多数的DN患者可合并糖尿病性视网膜病变；②大血管病变，DN患者常常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、足背动脉搏动减弱或消失；③神经病变，主要是周围神经病变，表现为感觉异常和功能异常；有些表现为植物神经病变，表现为胃瘫和排尿障碍。
三、诊断与鉴别诊断
1.糖尿病肾病的临床诊断及临床分期：糖尿病肾病诊断的先决条件是糖尿病的诊断。糖尿病的诊断标准［7］：①HbA1c≥6.5%；②空腹（8h）血糖≥7.0mmol/L；③口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/L；④在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。我国学者的研究显示HbA1c≥6.3%的诊断效能与空腹血糖7.0mmol/L是一致的，可以作为中国人糖尿病的诊断标准［8］。典型的糖尿病肾病的诊断依据：①1型糖尿病病程超过10年或有糖尿病视网膜病变，伴有微量白蛋白尿（尿白蛋白≥30mg/g肌酐）；②糖尿病患者伴有持续大量白蛋白尿（尿白蛋白量mg/g肌酐，或尿总蛋白定量0.5g/d）；③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病［1］。
糖尿病患者合并肾脏损害，有下列情况之一的，需肾活检确诊：①血尿(畸形红细胞尿或红细胞管型尿)；②既往有肾脏病史；③有尿检异常但无视网膜病变。
糖尿病肾病的临床分期，现仍采用丹麦学者Mogensen年提出的分期标准［9］：1期，肾小球肥大期；2期，肾小球高滤过期；3期，微量白蛋白尿期；4期，临床蛋白尿期；5期，终末期肾衰期。1型DN，自然病史比较清楚,可以分为上述5期；2型糖尿病相当多的病例由于偶然查血糖或患其它病时才被发现,对其自然病史所知甚少,故临床比较实用的2型DN分期为:早期(隐性或微量白蛋白尿期)、中期(持续显性蛋白尿期)和晚期（肾功能衰竭期）。
2.糖尿病肾病的病理诊断及病理分期：糖尿病肾病的基本病理特征是系膜基质增多、肾小球基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球增大。弥漫性病变表现为弥漫性的系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基底膜增厚。结节性病变表现系膜区的扩张和基底膜的增厚，形成直径为20~nm的致密结节，称之为KimmelstielWilson结节（KW结节）。渗出性病变包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于肾小球内皮和基底膜之间的强嗜伊红染色的半月形或球形渗出物，后者与前者性质相似，但位于肾小囊内壁。渗出性病变常提示糖尿病肾小球病的进展。此外，糖尿病肾病还常有肾小动脉透明样变，还可合并慢性间质性肾炎、肾小管间质损害、肾盂肾炎甚至肾乳头坏死等改变。免疫荧光检查可见IgG呈节段性沿肾小球毛细血管襻、肾小囊基底膜、肾小管基底膜线样沉积，有时也可见到IgA和C3的沉积。电镜检查，肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增多是其主要的超微结构改变［6］。
年发表的糖尿病肾病的病理分期［10］，将糖尿病肾小球病变分为IV期，简单地说，Ⅰ期是肾小球基底膜增厚；Ⅱ期是系膜增宽；Ⅲ期是有结节性病变；Ⅳ期是半数以上肾小球硬化。具体见表1。
3.糖尿病肾病的鉴别诊断：糖尿病患者合并肾脏损害,不一定是糖尿病肾病。有下列情况之一者，需排除其他肾脏疾病［1］：①无糖尿病视网膜病变；②肾小球滤过率很低或讯速降低；③蛋白尿急剧增多或突然出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤尿沉渣呈活动性表现（出现血尿、白细胞尿、管型尿等）；⑥出现其他系统性疾病的症状和体征；⑦血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）治疗后短期内肾小球滤过率显著下降。
医院全军肾脏病研究所通过对肾活检诊断的60例糖尿病肾病和50例非糖尿病肾脏疾病的对比分析发现，糖尿病罹病时间、收缩压、HbA1c的程度和血尿、糖尿病视网膜病变的有无，在糖尿病肾病和非糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断中具有重要的作用，并建立了一个量化的鉴别诊断公式，得到了学术界的认可［11］：（见公式1）
PDN≥0.5，诊断糖尿病肾病；PDN0.5，诊断非糖尿病肾脏疾病。诊断方程的敏感度为90%，特异度为92%。
由于人们对糖尿病及其肾损害的重视程度不断提高，对血糖、血压的控制更加严格、有效，鉴别诊断公式中所涉及的参数及每个参数的权重，可能会发生变化。医院全军肾脏病研究所正在对公式进行验证和修正。
临床诊断糖尿病肾脏疾病时尚需与以下疾病鉴别：
（1）原发性肾小球疾病:糖尿病患者，如遇下列情况，需考虑原发性肾脏疾病或非糖尿病肾脏疾病:①血尿;②既往有肾脏病史;③有尿检异常但无视网膜病变。糖尿病患者最常合并的原发性肾小球疾病是IgA肾病和膜性肾病。
（2）高血压肾损害:糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底主要为高血压和动脉硬化性改变，而非糖尿病视网膜病变。
（3）淀粉样肾病:表现为大量蛋白尿，部分患者即使发生肾功能不全肾脏也无明显缩小，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。
（4）肥胖相关性肾病:主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖相关性肾病的蛋白尿减肥后尿蛋白可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神经病变，没有糖尿病肾病的渗出样病变和结节样病理改变。如有明确的糖尿病罹病时间短的病史，对鉴别诊断具有重要的价值。
（5）尿路感染:糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。慢性或严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。
四、治疗
尽管DN不能治愈，但通过调整生活方式、严格控制血糖、血压、血脂，预防其发生、延缓其进展是可能的。年修订的肾脏疾病患者生存质量指南（kidneydiseaseout重庆最好的白癜风医院治疗白癜风的医院
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