第一次走近可怕的ldquo脊髓中风

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第一次走近可怕的“脊髓中风”

——兼谈“师傅领进门，修身在个人”

风，以现代科学的角度来说，就是由于大气压力的不同而形成的空气水平流动。然而，在中医理论中，风却是一个非常重要的概念。

在正常情况下，风是自然界六种不同的气候变化之一，它与寒、暑、湿、燥、火一起统称为六气，是万物生长化收藏和人类赖以生存的必要条件。正常情况下，人类长期生活在六气交互更替的环境中，对其产生了一定的适应能力，一般不会致病，称为风气。但一旦风成为致病因素，变成了致病的邪气，就称其为风邪。风气对万物有益，对人体也无害；风邪对万物有损，对人体也有害。

风为“百病之长”，变化最多，范围最广，常常让人感觉无所适从，单是大众熟悉的名词，最基本的就有风湿，风寒，风热，和其他邪气一起相合致病，又有产后风，脑中风，马上风……等等名词，在老一辈的嘴里，这也是风，那也是风，但又有多少人能说清楚明白，“风”到底是什么？

为什么“风”这么多情，到处都能看到它的身影，它又凭什么成为"百病之长"？其实在黄帝内经里，早已说明了风的根本性质，“东方生风，风生木……”，风的最基本形态，即是生机，一种无孔不入，流动的基本状态，并不完全是特指邪气。

风到底是什么？最基本的生机，流动，变化，这就是风，古人是讲究比类取象的，风，给予人们最基本的感觉，不就是如此吗？春天吹来了风，带来了初始的生机，感觉很舒服，其实就是这样简单。风的流动，生机的运转出了问题，不以正常的方式运转了，这就是风邪。

中风，即中医理论中的病名，有外风和内风之分，外风因感受外邪（风邪）所致，在《伤寒论》名曰中风（亦称桂枝汤证）；内风属内伤病证，又称脑卒中，卒中等。现代一般称中风，多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。并具有起病急、变化快，如风邪善行数变之特点的疾病。

脑中风，又名脑卒中（Stroke）或脑血管意外。这是中西医都能接受并使用的病名，也是老百姓都非常熟知的疾病。就是指一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。是指患有脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征，脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

以上说了这么多，作者就想引出“脊髓中风”的概念。实质上，脊髓血管疾病就属于“脊髓中风”。而且在“风”的表象上，绝不亚于“脑中风”，甚至对患者的身心摧残更大。

由于脊髓受损后将使大脑指令信息向躯体传递的通路受阻，最突出的表现就是患者的运动能力丧失，即短时间内发生截瘫。此外，在病损水平出现急性根痛，损害平面以下脊髓丘脑束传导的痛温觉丧失。病损多为中胸段或下颈段多见，而恢复运动能力往往需要漫长且艰苦的康复理疗过程，还不保有效。因此，可以说，此类损害是极具毁灭性的。

但眼下如果有人突然提出“脊髓中风”，不要说普通大众，就是医务人员也将会感到诧异。首先是脊髓血管疾病远比脑血管疾病少见。再就是，即便发生了，许多时候人们还不认识它。

上篇

（恩师引导.）

一

李□□，女，11岁。患儿陕西某军工厂干部子女，系家中三个孩子中年龄最小的一位。发病前，患儿体健，正常上学。发病的当天下午，患儿自觉不适，尤其是感到上背部疼痛，不堪忍受。正当其爬在课桌上哭泣时，被授课老师发现，遂陪同其走回家中。当时，家中的老祖母误认为孩子系“感冒”后不适，就先让其卧床休息。

约一小时后，患儿出现“尿床”。老人曾一度责怪说：“这孩子被娇惯的简直没个样子”（意思是即便不愿如厕，说什么也不能尿在床上......）。老人自然不会意识到孩子当时尿已失禁，更不会想到其双下肢已动弹不得。待父母自班上赶回家中后，遂紧急送我院救治。

入院后，根据患儿的病史体征（包括：突然起病进展迅速、早期剧烈根性疼痛、双下肢瘫痪、以及上胸部以下感觉障碍和小便失禁等），初步诊断为“急性脊髓炎”。

“急事急办”，科内当日就完成了临床上的“三级医师”检诊，并按“急性脊髓炎”给予相应的治疗。

二

当时，恰遇《张□□个人事迹报告会》正在北京人民大会堂举行。中央电视台在全国范围内进行实况转播。在感受□□□感人事迹的同时，人们对其不幸的遭遇深表同情。而从职业角度，科内人员更会联想到身边的患者。作者迄今仍清晰地记得，时任科主任的游国雄副教授曾反复提醒大家高度警惕“脊髓蔓状血管瘤”之可能（换句话说，他本人高度怀疑患儿系与张□□一样的脊髓病）。

对家长来说，本来“急性脊髓炎”的诊断，就不得不为孩子的前途担忧；再听“血管瘤””之说，更似暴雨之下，又遭雷劈。想着，虽然“脊髓炎”可导致终生瘫痪的几率很高，但是总还可以抱有“重新站起来”的一线希望；而若果真是后面所说的那种情况，双下肢的永久性瘫痪几乎就将成为百分之百。家人及其亲属们焦虑的心情就更可想象......

鉴于当时的情况，家人也曾考虑是否到北京求治。但经过咨询得知，除手术探查之外，关于“脊髓蔓状血管瘤”，临床上还没有确切的检测手段。而且，他们在京（医学界）的亲友们也认为：四医大本身的条件就不错，首先劝解她们用不着舍近求远；其次，也在实事求是地劝导他们，即便就是孩子贪上了那个可怕的疾病，作为家长和亲友也只能接受现实。无奈之中，家人打消了转道北京的想法。这使作者有机会作为住院医师继续参与该患者的诊疗工作。

三

椎管内给药是控制急性脊髓水肿的有效措施之一。对某些脊髓病而言，它可使药物最直接地到达损害部位。某种意义上说，经椎管内给药具有（一定程度的）“导向”和“高效”的作用。但是，具体途径只有通过腰椎穿刺（术）才能实现。由于人们上对腰穿的误解误传（有人将抽取脑脊液，说成是抽“骨髓”或“脊髓”等），特别是在患儿入院的当天首次腰穿检查时，由我带教的进修医生操作，结果不甚顺利，致使患儿对腰穿更加恐惧，宁可接受瘫痪的“威胁”，也不愿承受腰穿的“苦果”，执意不再接受椎管内给药治疗。

虽说患儿聪明睿智，性格乖巧，品学兼优，但毕竟是家中幼女，平时受到家人的百般呵护，可以说是娇宠有加；再从年龄方面说，孩子尚处在“既懂事，又不太懂事”阶段。这可又给家长出了个难题。怎么办？“疗疾如救火”，尤其是对中枢神经系统的急性疾患来说，一旦拖延，将直接影响到治疗效果。

医院总是有医院的规矩。按照教学大纲规定，腰穿技术是进修生一定要掌握的技术（当然，一定要在上级医师指导下进行）。这是制度，也体现了医院的宗旨。鉴于这种情况，既要兼顾到教学制度，不能让实习者和进修医生提出意见（因为，校方将不定期地进行“评教评学”活动）；又必须考虑到患儿的实际情况，不失时机、抓紧治疗。经过连哄带劝（用当时的话说“椎管给药就是保命！”），患儿终于答应继续接受椎管内给药，但条件是一定要由作者亲自操作。这又需要“特事特办”。最后，经过与时任主治医师的唐丽君老师商定，每次椎管给药也就由我负责完成。

曾记得，作者当年就只能利用午休时间为其治疗。还好，凭借充分的局麻作用，并争取“一针到位”，大大缩短了操作时间，患儿几无大的痛苦。结果，孩子初期的对抗心态随之消散、对腰穿的恐惧也逐次减少。尽管住院期间，患儿被进行过多次椎管给药，但她均能很好地配合。

经过积极有效的治疗，患儿的病情终于得到了有效的遏制。应该说，当年的椎管给药为患儿的康复赢得了时间，赢得了疗效。随着治疗的不断深入，患儿终于可以下床走路了。至出院时，除晚间偶有遗尿现象外，患儿的运动、感觉均接近正常。家人自然甚为感激，我也为自己的付出有了成效倍感欣慰。

年5月，患儿以“急性脊髓炎”出院。这个结局在当年来说，真可谓皆大欢喜。

四

一年之后，对本文的“出炉”、乃至给作者带来终生影响的机遇悄然而至。因此，也就引出了第一个故事中的插曲。

施有昆教授由医院医院神经内科（担任行政副主任一职）。他的到来，不但使科室的整体面貌大有改观；更是引入了许多新的学术理念。后者尤为重要。因为，施教授的“加盟”，打破了科内在这方面长期存在的“一言堂”的倾向（其中，也有客观上的原因，医院神经内科组建相对较晚，业务方面也相对薄弱）。对作者而言，不仅仅是又多了一位导师，而且更是感受到了老师们“各有所长”、“天外有天”……

在前，施教授未曾赶上述患儿的诊疗过程。平日里，他对我的动手能力（查体、操作等）评价较好，可以说，对作者的“悟性”也较为赞赏。作为上级医生，在查阅既往的病历时，施教授对该患儿的最后诊断提出异议（现在想来，是他在急性脊髓病的鉴别诊断方面早有警惕）。

在李□□的诊断问题上，施教授坦率地提出自己不同的见解。他首先就（病历中分明已经标明的）患者始终存在的“深浅感觉分离”现象提出质疑。然后，建议我就“脊前动脉综合征”这个专病查查资料，并仔细作些思考。当时，施教授虽采用的是与我“私下讨论”的方式，但是，在我思想上产生的震动、以及受到的启发很大、很大，真可谓“茅塞顿开”......

我首先意识到，患者的脊髓损害并非全横贯性损害。因为，其双侧后索功能始终完好，这不符合“脊髓炎”的损害特点。而从纵定位看，恰是脊髓血供的薄弱区之一，是血栓形成的多发部位。再回顾性地从（治疗之后）脊髓功能恢复的顺序看，患者痛温觉的恢复较肌力恢复的相对较早、较好，这符合脊髓血流循环的代偿规律。当初，对作者来说，虽缺乏实践经验，但毕竟已有了较好的（神经科）基础知识，又经历了上述诊治的全过程，我很快就将相应的理论点（诊断依据）与患儿的临床表现“对号入座”。最终，我将患者原来的诊断更正为“脊前动脉血栓形成”。

在对施教授丰富的临床经验表示钦佩的同时，作者对其严谨的治学态度也表示赞赏。经过再度反思，使我进一步领悟到，虽然，“急性脊髓炎”和“脊前动脉综合征”早期的处理原则大致相同（如：在有效地减轻病变组织水肿基础上，积极改善血循环等），但由于两者的病因各异，真正的对因治疗还是存在着许多质的差别。换而言之，无论在患儿的诊断上，或是在其治疗方面，作者均存在着很大程度的盲从。这首先暴露出自己对有关基础理论的缺失。尽快补上这一课，对当时的作者来说，尤为迫切。

五

然而，欲对“脊前动脉综合征”有一比较清晰概念，就必须从基本理论、基本概念着手，必须从脊髓的大体解剖谈起。即首先应对脊髓的供血系统有个大致的了解。因为，这是理解本文内容、或者说是与读者进行交流或沟通的基础。下面，既有单纯的书面知识；也有作者结合临床实践对相关内容的剖析和理解；甚至有的就是作者当年有关的读书笔记。或许，这里所涉及的内容，对许多读者、甚至对非神经科专业的医生们来说，很可能会感到生疏。因此，还是那句老话，或略读、或细阅，读者可根据需要做出选择。

在两侧椎动脉混合形成基底动脉前，它们分别发出分支向颈髓的最上部走行，成为脊髓动脉的供应支，此处也是脊髓动脉的起始部位。脊髓动脉分脊前动脉和脊后动脉两种。前者走行于脊髓的前正中裂内，下行至圆锥终点，在此袢绕到腰骶髓后面与脊后动脉相连；后者为二条，纵行于脊髓的后外侧沟内。三条动脉之间由小分支于脊髓表面相互吻合成网，称脊髓冠状动脉（也称脊髓周边动脉）。脊髓上部（颈髓和上胸髓节段）的脊髓动脉接受椎动脉、颈升动脉、颈深动脉的分支；脊髓中、下部的脊前、后动脉则与由主动脉发出的肋间动脉、腰动脉的分支和髂内动脉发出的骶外侧动脉的分支（即根动脉）吻合。每条根动脉进入椎间孔后又分为两支，一支沿脊神经后根走行，称后根动脉，至脊髓后外侧沟处与脊后动脉相接；另一支沿脊神经前根走行，称前根动脉，至脊髓前正中裂连接于脊前动脉。由于小动脉吻合网的存在，且其中的血液又多可双向流动，因此，三条动脉供血量可以不断地得到补充。正常情况下，上述完善的供血体系有效地保障了脊髓的血液供应。作者认为，这是临床上“脊髓梗塞”的发生率远远低于“缺血性脑卒中”最为重要的因素之一。

值得强调的是，脊前动脉在形态上虽然是连续的，但在供血时却以根动脉为界，在上、下根动脉之间有临界区域，即，在其下行过程中血量补充是“节段性”的。换句话说，“鞭长莫及”，脊髓本身（在血管发生学上）存在着“节段性”的血供薄弱区。临床上，比较重要的临界区域有胸4、胸12-腰1和颈节段。因此，异常情况下，这些区域就成为脊髓缺血或梗塞的好发部位（此例患者即发生在上胸段）。例如：当循环衰竭伴有全身血压下降、脊髓的血液供应仅相对不足时，而这些区域的严重缺血、甚至梗塞就首当其中，从而引起节段性的脊髓功能障碍，甚至脊髓局灶性的器质损害（软化）。脊髓缺血性病变的后期即可表现为脊髓萎缩、变细。若在全身性血管损害（如动脉粥样硬化、大动脉炎等）基础上，引发缺血、梗塞的倾向则更不待言。

再从脊髓的横断面看，脊前动脉供应脊髓前2/3的营养（包括：前角、中央灰质、侧角、前索和侧索等），这些结构主要与躯体各部的随意运动和浅感觉（温、痛觉及粗浅触压觉）的传导有关；而脊后动脉供应脊髓后1/3的营养（包括：后索大部、后角后部、以及侧索的后部），这个部位主司躯干和四肢深感觉（本体觉和精细触压觉）的传导。显然，脊髓的血液供应以脊前动脉最为重要。因而，正是由于脊髓供血体系所具有的上述这些特点，为临床医生在“脊髓中风”的定位和定性诊断方面提供了理论根据。

六

关于“急性脊髓炎”和“脊前动脉综合征”的鉴别问题，作者从最基本的概念着手，在如下几个方面做了小结。

（一）首先就病因而论，“脊前动脉综合征”系脊髓前动脉梗塞后致使脊髓前1/3广泛缺血；而“急性脊髓炎”系与病毒感染后免疫介导的变态反应性炎症有关的脊髓损害。显然，前者的发病多与脊髓本身的先天和后天性的血管性因素，或血流中存在可导致脊前动脉梗塞的“栓子”有关（近年来，由于各种介入疗法的开展，引发脊髓栓塞的几率也随之增加）；后者则由各种感染引起。

（二）从损伤的部位看，尽管脊前动脉供应脊髓绝大部分的营养，但在其“血栓形成”后，应始终为部分性（该血管供血区内）脊髓损害。即相应节段的脊髓前角、皮质脊髓束和脊髓丘脑束受累，出现延髓、胸髓以及腰髓部分性损害的临床表现。尤其可表现为痛温觉减退或缺失，而触压觉存在（因脊后动脉供应的脊髓后1/3不受影响）。换句话说，由“脊前动脉综合征”所造成的脊髓损害依然是局灶性的。而“急性脊髓炎”所引起的脊髓损害系“非选择性”、且往往为全横贯性损害。

（三）从受损的程度上分析，因炎性浸润所造成损害的完全性和相对的持久性，决定了“急性脊髓炎”的损害程度相对较重，临床症征也相对稳定；而“脊前动脉综合征”，或因动脉梗塞程度的不同；或因血流循环中代偿机制的参与；其临床表现在相对的短期内可能会有所波动（尤其脊髓周边结构的损害多可表现为不全性）。因此，两者间的这种差异也会给人们的分析、鉴别留下一定的思维空间。

（四）识别某些假象，具体情况具体分析。临床上的实际情况很复杂，如：在完全性脊前动脉梗塞早期，由于脊髓大部缺血后出现的高度水肿等改变，完全可同时使脊髓后索功能受累，进而显现出类似“急性脊髓炎样”、“全横贯性”脊髓损害之征象。这是把人们引向误区的最大因素之一。然而，临床上，类似的直接损害和间接受累肯定存在着本质上的差异。从而提示：在有效的脱水措施前后，临床医生及时地对患者的临床体征进行前后对比观察，很可能为在两者的鉴别诊断方面找到突破点。只有当脊前、后动脉同时梗塞，并且两者发生在同一区域（即相同的脊髓节段）才有可能出现脊髓完全横贯性损害。这种情况，在临床上将十分罕见。或许，就只有在相应的“实验模型”中才能见到。

这是作者认识“脊前动脉综合征”的初始阶段。应该说，初次实践及其有关的理论积垫对自己的影响是深刻的。其“突发性”、“急进性”、“节段性”、“部分性（损害）”几个关键词，已经像钉子一样，深深地铸扎在自己的记忆之中。对作者而言，这不仅仅是弄清楚了上述个案的诊断问题；而是在老师的启发下，在认知本病的方法（论）上，作者在脑海中初步搭建了一个较好的“理论平台”。

下篇

（跟踪随访.）

虽然，作者对当年李□□的相貌特征难以记起，但对其父母及其家人的印象至今仍很深刻。思其缘由，主要是当年作者对这位小患者的遭遇极富同情，尽管每天给予检查治疗，但由于“蔓状血管瘤”的说法，总似一块阴影笼罩在心中，因此，在其住院期间，真是不忍心直面这位小患者。换句话说，如同在许多情况下一样，尽管不是患者的家人，但对于一些突发性的意外，周围的人同样不能接受种种残酷的现实。

一

多年来，虽说对李□□的预后，作者始终保持着乐观的心态，但由于缺乏确切的消息，因此，也时常念及当年这位小患者的个人成长。

多年了，双方的情况变化很大。一方面，作者经历了多次的单位转换；二是，随着国营企业的改制，孩子家长当年所在单位的名称也有变更，故彼此间的联系也随之中断。加之，手头又没有别的联络方式，因此，几天前，作者只得将信件试投到其父亲当年所在单位，权作“投石问路”......

二

年3月20日真是个好日子。在作者看来，更是值得纪念的一天。正当在我告别黄老先生返回家中之后；正当我还在黄老问题上有许多“挥之不去”的感慨之余；远在西安的李先生（李□□的父亲、曾任该厂党委书记）给我打来电话。在事隔20年之后（年之前，医患间尚有联系），作者第一次与当年的这位小患者进行了交谈。

李□□如今已至而立之年，且已成家立业（目前，在西安某高校任职）。当作者问到其目前的身体状况，对方十分爽朗地说：“一切都好，没有任何后遗症状......”“欢迎你有机会回来看看”。当时，就如同与阔别多年的家人重新团聚一样，作者真是兴奋不已。某种程度上说，这种“成就感”，真有别于、或者说大大超过了在日常生活中受到某些媒体的褒奖、甚至在获得某个奖项之后的那种愉悦。我想，这种感受只有从医者才能真正有所体会......

这里，作者衷心地祝愿（早已完全摆脱当年那场噩梦的）李□□合家幸福、诸事顺遂、前程远大......

结束语

这是作者继《当年的精准诊疗延续了他25年的身体自由》和《一句话开启一个答疑解难的源头》两篇文章发表之后，推出的第三篇回顾性文章。按临床案例发生的时间上讲，这一篇应放在首篇推出，但由于后面两篇给作者的印象更为深刻，加之，尽管在诊断的认识上有点偏差，但治疗还是精准的，以至于这个孩子的预后非常之好，似乎都超出作者的想象（因为，出院后最初的几年，膀胱失禁的情况尚未完全恢复）。

-,37年过去了。遥想当年，在老师们的眼中，作者自己还是个“孩子”（偶发“小疾”，时常受到他们“有家人”的呵护）。而面对纷繁复杂的神经系统及其病症，就更是一个“稚者”。因为，神经精神病学，在大学临床教学中所占课时很少,到临床之后，几乎就是等于从零开始。好在，作者身边有很好的老师，加之，原第四军医大学神经科本身就是其强项（老校长涂通今就曾留学苏联医学科学院神经外科研究所学习，并获得副博士学位），该校神经科学研究所在国际国内名列前茅。这些有关神经科的软硬件无疑对作者提供了难得的方便。

像施有昆教授这样的老师们，更是无私地“手把手”地传、帮、带。

俗话说，师傅领进门，修行在个人。

老师把知识和技能交给了徒弟，只是第一步，徒弟要想学得好，还需要自己努力，下苦功多练习，才能学的好，学得扎实。

师傅教的只是基础或者一个法门，起引导的作用，或者说是抛砖引玉，而真正能学到多少东西，修行到何种程度，就看学生的领悟能力，以及努力的程度了。

而修行，则是一种持续时间较长的活动，包括：思维活动、心理活动、行为活动、社会活动，旨在达到与现阶段相比境界更高、胸怀更广、视野更宽的个人修养水平。

下面，作者摘引来自网络的一段话，以结束这篇回顾性的文章。尽管话者说的很直白，也很到位，但对作者而言，总还有些似乎有点说不出的感觉（暂且搁下，以后再说）。

读万卷书不如行万里路

行万里路不如阅万种人

阅万种人不如有高人指路

有高人指路不如自己去悟

只有自己领会的东西，最终才能成为自己的东西，那是谁也夺不走的。意思就是告诉世人，这世界上，依靠别人是不行的，重要的是要依靠自己才行．不要以为拜了高明的师付就万再OK了，你自己不好好学，还是白搭......

谨以此文缅怀施有昆教授！