专家病案基底动脉急性闭塞支架成形治疗

急性缺血性脑卒中血流重建，选择不同病例，个体化治疗策略，方能事半功倍。分享一例急性后循环大血管闭塞病案，通过术前分析、评估、预案及术中决策，重温临床思维路径，积极探索缺血性脑血管病的治疗决择。

病例简介：

男，45岁，主因头晕、呕吐2天，口角歪斜1天，言语不清3小时入院。既往“糖尿病”8年，未规律监测及治疗。吸烟史25年，约20只/天。入院查体:嗜睡，言语不清，双眼球浮动，瞳孔正常，右侧面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅲ+级，右侧共济（+），深浅感觉正常，双巴氏征（＋）。入院后意识障碍持续加重，考虑后循环重度狭窄或闭塞，预后极差，同家属商议，决定DSA检查及血管内治疗。术前查体:重度昏迷，躁动，舌后坠明显。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，肌力、共济、深浅感觉检查不配合，巴氏征双侧阳性。予气管插管，气道保护，神经镇静。

术前分析：症状进行性加重2天，MR仅小范围梗死，考虑重度狭窄基础上的原位血栓。

治疗策略：考虑支架成形，根据血栓负荷，决定是否取栓。

DSA评估结果：1、左椎发自弓，开口重度狭窄，V3远端不显影；2、右椎-基底汇合重度狭窄、闭塞，AICA软膜支逆向供BA；3、右MCA-M1闭塞，后交通开放，PCA软膜支向前循环部分代偿。

手术顺序：先再通RVA-BA，根据术中情况，再决定是否处理LVA开口

微导管、微导丝碎栓，远端血流良好，BA起始部重度狭窄。

根据预案，狭窄段局限，考虑直接支架成形

微导丝交换技术，明确病变性质。APOLLO2.5-13mm支架成形

替罗非斑5ml微导管推注，血流稳定。

病情平稳，决定处理LVA开口

APOLLO2.5-8mm支架成形

RVA-BA支架成形1h后复查，血流稳定。

术后24h复查CT，梗死范围无扩大，患者意识清楚，左侧肢体肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级弱，早期康复训练。

年12月《新英格兰杂志》发表了一项由荷兰人进行的MRCLEAN的试验结果，首次证明了取栓支架治疗6小时前循环大动脉闭塞的有效性。与单纯r-tPA静脉溶栓相比，r-tPA静脉溶栓加取栓支架治疗的绝对获益高出13.5％。但仍然有人怀疑这一阳性结果能否在其他试验中得到重复证实。令人欣慰的是，年2月《新英格兰杂志》发表了EXCAPE和EXTENDIA试验结果，并于4月又发表了SWIFTPRIME试验结果，分别证实了快速机械再通治疗12小时内梗死灶小和侧支较好的前循环大动脉闭塞的有效性，治疗4.5小时内接受r-tPA和有半暗带的前循环大动脉闭塞的有效性，以及在6小时内启动机械再通治疗前循环大动脉闭塞的有效性。与内科治疗相比，机械再通治疗的绝对获益分别高了23.7％、31％和25％，巩固了机械再通治疗理念。

我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）在年10月批准Solitaire?FR血流重建装置应用于症状发作8小时内移除缺血性脑卒中患者颅内大血管中的血栓，从而恢复血流。这是国内首个被批准用于缺血性脑卒中治疗的支架取栓装置。中国卒中学会《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》已在《中国卒中杂志》年第10卷第7期上刊登发表,该指南优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。研究中国人群支架取栓疗效的EAST临床试验正在进行中。

主办单位：

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

主编

思者常新-







































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