百家百言middot第80期张利

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第80期

作者简介

张利勇

医学博士，主任医师，硕士研究生导师，医院医院血管神经外科主任

年在医院(AKH)医院(St.Polten)神经中心交流访问。国家卫计委脑卒中防治优秀中青年专家，被山东省总工会授予“齐鲁金牌职工”，是聊城市有突出贡献的中青年专家，在聊城“为你点赞”全民推荐活动中，被评为“聊城市好医生”。

先后参加国家“十一五”、“十二五”、“十三五”脑血管病相关科技支撑计划项目，获山东省科技进步二等奖2项，获山东省医学科技奖二等奖2项，聊城市科技进步一等奖2项，泰山医学院科技二等奖2项。近几年发表中华系列杂志医学论文20余篇，其中SCI收录论著2篇，主编著作1部，副主编著作1部。年获得国家卫计委脑卒中防治“司南奖”。

导读

对于发病6h内由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起的急性缺血性卒中，中外指南都给予了明确推荐。而对于发病6h内M2、M3闭塞引起的急性缺血性卒中，是否给予机械取栓，仍具有一定争议。

年5月至年3月期间，山东聊城市医院应用Solitaire4-20支架取栓治疗的大脑中动脉M2、M3段以远闭塞的患者42例，该治疗方案安全可行的，但应充分考虑患者的风险和获益。

山东聊城市医院张利勇教授通过1例应用SolitaireFR4-20支架完成的M3闭塞取栓，来分析大脑中动脉M2、M3取栓的必要性、可行性、技术要点及手术相关并发症。

病史

钱某某，女，62岁

主诉：左侧肢体活动障碍半小时入院。

既往史：既往有慢性支气管炎，冠心病，脑梗塞，抑郁症。

查体：昏睡状态，言语不能交流，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，眼球右侧凝视。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分:21分。

术前检查

1）颅脑CT

头颅CT，双侧基底节多发陈旧性腔隙性脑梗死。

2）颅脑MRI

右侧基底节、半卵圆中心新发脑梗死。

3）颅脑MRA

急诊静脉溶栓，同时入导管室开始取栓。病人入院后给予阿替普酶溶栓，0.9mg/kg。溶栓后患者病情无好转。

取栓

溶栓后栓子向远端移位，DSA提示右侧大脑中动脉M2、M3交界处闭塞。闭塞动脉正好供应中央区。微导管造影进一步证实闭塞位置。此处血管已经比较纤细，取还是不取？

微导丝引导微导管通过闭塞段，造影显示远端血管管径还可以，不过闭塞段弯曲还是比较明显。考虑到SolitaireFR4-20的支架的柔顺性和高到位性，决定先压上支架观察一下。由于血管比较细，且血管走行较扭曲，故支架释放的位置相对靠后一点。用前中1/3压住了血栓。

支架铆定后，将5FNavein尽量跟高。缓慢尝试拉支架，发现血管移位比较明显，将Rebar微导管跟高，回收部分支架，减少支架完全释放后对迂曲血管的牵拉力度，降低血管移位、撕裂风险，降低蛛网膜下腔出血概率；取栓1次，成功再通，血流达到mTICI3级。局部血管轻度痉挛。

从3D图像可以更清楚显示取栓前后大脑中动脉远端分支闭塞和再通的情况。

术后

次日复查颅脑CT少量造影剂渗出，基底节区片状低密度。

患者意识转清，言语流利，左侧肌力4级。7天出院时恢复到5级，NIHSS评分0分。

讨论

1)文献研究

颅内大血管（颈内动脉、大脑中动脉Ｍ１段）闭塞的急性缺血性卒中患者，时间窗内（前循环６ｈ）的机械取栓被五大临床试验结果证实，并被国内外指南所强烈推荐（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于大脑中动脉远端分支闭塞，如M２、M３闭塞引起的急性脑梗死是否适合机械取栓，指南给出的意见是“机械取栓术可能是合理的”，推荐级别也降低到Ⅱb类推荐，B级证据。

2)我中心的经验

a)临床症状：

临床症状轻：不取。

临床症状重：取。

b)侧枝循环代偿：

DSA显示代偿好：不取。

DSA显示代偿差：取。

c)闭塞血管条件：

血管管径太细，行走严重扭曲：不取。

血管不是太细，迂曲不严重：取。

3)取栓技术细节

a)材料的选择：M2、M3的闭塞，一般血管直径较细，闭塞节段不是太长，建议选择４mm×20mm的SolitaireFR支架，柔顺性好，容易到位。同时选用５F的Navien导管，使之更能够接近闭塞部位，增加抽吸力度，减少血栓逃逸。

b)远端血管的评估：微导管到位后，造影评估远端血管的情况，管径粗细、走行是否迂曲，是否有分叉等，评估取栓的风险性。

c)支架半释放或部分回收技术：支架半释放在血栓中，减少支架完全释放后对迂曲血管的牵拉力度，降低血管移位、撕裂风险，降低蛛网膜下腔出血概率；或者在拉栓的过程中回收部分支架，达到半释放的效果。密切注意拉栓过程中血管的移位情况：移位明显，继续回收支架，直到能顺利拉出。

d)SWIM技术：回拉支架前，利用支架释放后在远端血管的“铆定”力量，术者右手固定支架系统，左手持Navien导管末端使之远端再向血管闭塞部位靠近，防治回拉支架时血栓逃逸栓塞重要血管。

e)拉栓和抽吸良好结合（Solumber技术）：回拉支架时，助手一定要做好负压抽吸工作，阻断前向血流，防止从支架脱落的血栓随着前向血流向远端逃逸。

4)手术相关并发症

a)出血转化：出血转化不仅与再灌注损伤有关，而且与支架取栓器机械损伤相关。

b)血管痉挛：大脑中动脉M2段及以远血管具有管壁薄、管腔直径小、缺少外弹力层等特点，更容易痉挛。

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