脑梗塞的诊断及治疗

脑栓塞为急性脑血管疾病的一种。指由于异常的物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成脑组织血液供应缺乏而发生坏死。多由于风湿性心脏病、心房颤动、心肌梗死所产生的血栓，细菌性心内膜炎的赘生物的脱落，它们随血流进入脑内，堵塞了脑部的血管所致。

脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。该病占脑血管病的１５－２０％。最常见的栓子来源于心脏，约１４－４８％的风湿性心脏病病人发生脑栓塞；心肌梗塞、心内膜炎、心房纤颤、心脏手术时易诱发本病；非心源性栓子见于颈部动脉粥样硬化斑脱落、外伤骨折或气胸、潜水或高空飞行减压不当、孕妇生产等。

4临床表现

1.起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。

2.部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元（脑疝）的危险。

3.神经系统局源症状和体征发生突然。

4.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。

5.颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。

6.大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。

7.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。

8.椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

5诊断

5.1诊断依据

1.起病急；

2.有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据；

3.突然出现、很快达高峰的对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症。

4.颅脑ＣＴ检查阳性或符合血管分布的单或多部位脑组织低密度或颅脑核磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病灶。

5.2病史及症状

多有心脏病史，或以往可有脑栓塞史，突然发病，无先兆，常见症状为偏瘫或单瘫、癫痫发作、感觉障碍和失语，有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状。病史询问应注意起病的急缓，主要症状，有无类似发作病史及其它系统疾病史。

5.3体检发现

常有失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其它局灶性神经系统体征和身体其它部位血管栓塞以及原发病的体征。

5.4辅助检查

腰穿检查颅内压及脑脊液蛋白含量增高，可含有红细胞；24h后颅脑CT脑内可有低密度区,部分在低密度区域中间有高密度影（出血性梗塞）;有的心电图可能发现心律不齐、心肌梗塞等异常；Ｘ线胸片有助于了解心肺有无病变。

1.体格检查时要注意确定有无心脏疾病、高血压、红细胞增多症、感染等引起脑血管闭塞性疾病；详细的神经系统检查有助于闭塞血管的定位；

2.颅脑ＣＴ检查以便确诊并对梗塞部位、范围作出准确判断；于起病在２４-４８小时以内、ＣＴ检查正常的病人可选择颅脑核磁共振成像（ＭＲＩ）检查，其可较早地、更为准确的显示脑梗塞及脑水肿的部位、范围，并有助于脑梗塞的病因诊断；

3.正电子发射电子脑Ｘ线断层扫描（ＥＣＴ）、脑血管多普勒超声波检查以t解不同脑血管的血流情况及局部血管壁变化情况。颅脑核磁共振血管造影（ＭＲＡ）和数位减影血管造影（DSA）有助于阻塞血管的定位诊断及病因诊断；

4.三大常规、肝肾功能检查以便t解患者其他脏器的功能情况；

5.心电图、超声心动图、血脂、血细菌培养、血液学检查等以便病因诊断和治疗。

5.5鉴别

应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其它全身性或颅内疾病；与其它原因所致的症状性癫痫鉴别。

5.6诊断要点

本病诊断要点：①发病突然。②以偏瘫、失语、癫痫发作最常见；可伴皮肤、黏膜或内脏栓塞。③多见于有风湿性心脏病或心房纤颤史的青、中年人，也可见于亚急性细菌性心内膜炎和心肌梗死等患者。④脑脊液多无色透明。[1]

6治疗措施6.1治疗原则

1.对心脏病、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等原发病的治疗。

2.抗凝治疗。

3.血管扩张剂。

4.降血脂、降低血粘度。

5.血管手术，切除血管内膜和硬化斑或血管扩张或支架成形术。

6.对症治疗（脑水肿等）及合并症（感染等）的治疗。

6.2用药原则

1.对心脏病、高血压、动脉硬化要及时予以治疗；

2.肝素静脉滴注或新近报道应用的低分子肝素等抗凝可稳定进行性中风，对急性完全性中风无效，对高血压病人因抗凝剂（尤其是肝素）引起出血的副作用应禁用。

3.对未用抗凝剂者，可使用阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、力抗栓等药物。

4.低分子右旋糖酐可帮助降低血粘度；血管扩张剂（硝苯比啶、烟酸等）及中药根据具体病人慎用。

6.3脑栓塞的治疗

可适当采用血液稀释疗法，防治脑水肿可选用速尿等对心功能影响较小的脱水剂。颅脑ＣＴ及腰穿排除出血性梗塞及感染性栓塞后,可采用抗凝治疗法华令4-6mg/d首剂,维持量2-4mg/d及血小板聚集抑制剂潘生丁50mg3次/d,。

6.4原发病治疗

①纠正心衰，改善心功能；由心肌梗塞引起者，治疗心肌梗塞；

②感染性栓塞者应给予强有力的抗生素控制感染。

6.5针灸治疗

采用电针、头针、耳针、眼针、芒针等方法来治疗。

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