病例分享79岁女性患者皮层分水岭梗死

脑分水岭梗死(cerebralwatershedinfarction，CWI)是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，可见于大动脉皮层动脉之间、皮层支和深穿支之间以及深穿支和深穿支之间。本例患者临床表现为偏侧字体的纯运动性损害，并且症状很快恢复，头部CT所提示的也只是腔隙性脑梗死表现，临床上可能就将此患者考虑为简单的腔隙性脑梗死。此患者头部磁共振见右侧额颞顶叶多发新鲜梗塞灶，梗死灶呈多发点片状，呈条带状排列，其脑梗死分布区域部位为右侧大脑中动脉和大脑前动脉皮层支供血的交界区、右侧大脑中动脉和大脑后动脉皮层支供血的交界区，为皮层分水岭梗死的磁共振表现。

医院：昆明医院

医生：熊静

患者基本信息

女，79岁，年8月8日入院。

主诉

左侧肢体无力1周。

现病史

患者因“左侧肢体无力1周”于年8月8日入院。患者诉8月2日中午12:00左右吃饭时无明显诱因突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢抬碗不能，左下肢行走沉重，呈步态拖拽。无头昏、头痛，无言语不清、口角歪斜，无视物不清、无视物成双，无吞咽困难、饮水咳呛，无心悸、胸闷、甚至丧失，无肢体抽搐等，起病后患者症状无明显加重。在当地保健店理疗，约2-3天后感左侧肢体无力逐渐好转，持物、行走恢复正常，为进一步明确诊断，收住我科。

既往史

既往患者有高血压病史3年，血压最高达“/㎜Hg”，平时服用“波依定2.5mg/d，富马酸比索洛尔5mg/d”治疗，血压控制于“/80mmHg”左右。

体格检查

T：36.8℃，P：67次/分，R：19次/分，BP：/64mmHg（左）、/68mmHg（右）。头部五官无畸形，心率67次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹软、肝脾未及。双下肢不肿。未闻及颈部血管杂音，双侧足背动脉搏动一致，双侧桡动脉搏动一致。

神经系统查体：神志清，脑功能检查正常，言语流利。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽功能正常，无饮水呛咳。四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。感觉双侧对称存在，共济正常。

辅助检查

尿酸umol/L（升高），血脂除非高密度脂蛋白胆固醇3.45mmol/L（升高），余指标在正常范围。血清同型半胱氨酸14.2umol/L（升高）。空腹葡萄糖6.27mmol/L（升高），糖化血红蛋白6.8%，餐后2小时葡萄糖9.16mmol/L，进一步行葡萄糖耐量试验，示葡萄糖耐量异常。

颅脑CT平扫：基底节区、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。胸部CT平扫：双侧胸膜局部增厚粘连。

头部磁共振平扫+弥散加权成像：颞顶叶多发新鲜梗塞灶，梗死灶呈多发点片状，呈条带状排列，颅内多发腔隙性脑梗塞及缺血损害灶，老年性脑改变。

颅内动脉MRA：颅内动脉硬化影像学表现，双侧大脑前、中、后动脉走形僵直，管壁毛糙、局部狭窄，双侧大脑后动脉起自颈内动脉。

颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化性改变并左侧颈总动脉主干、双侧颈总动脉分叉处多发不均质斑块形成声像（狭窄率＜50%），右侧锁骨下动脉起始处斑块形成声像（狭窄率＜50%），斑块表面不光滑，部分呈“火山口”样缺损。双侧椎动脉颅外段及左侧锁骨下动脉显示段内血流未见明显异常声像。

经颅多普勒：脑动脉弹性降低频谱波形改变，左侧颈内动脉颅内段（虹吸部）血流速度降低。

脑电图：轻度异常。

经胸超声心动图：室间隔偏厚，左房内径偏大，左室舒张功能减退。

动态心电图：窦性心律，偶发房性过早搏动，偶发室性过早搏动。

诊断

1.脑分水岭梗死

2.高血压（3级，很高危）

3.糖耐量异常

治疗

1.硫酸氢氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集；

2.阿托伐他汀钙片20mgqn稳定动脉粥样斑块、保护血管内皮、调节血脂及神经保护治疗；

3.银杏达莫、前列地尔、三七通舒改善脑循环；

4.尼麦角林、小牛血去蛋白、维生素B1神经保护治疗；

5.严密监控血压，调控血压。调节血糖。

影像图片

颅脑CT平扫：基底节区、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。

头部MRIDWI(右侧额颞叶交界区、右侧顶枕叶交界区小片状新鲜梗死灶，分布于大脑中动脉皮层支和大脑前动脉皮层支供血交界区，大脑中动脉皮层支和大脑后动脉皮层支供血交界区)

头部MRA（右侧大脑中动脉M3段之后显影差，分支稀疏，提示血管狭窄，右侧大脑前动脉A1段显影差，提示血管狭窄，白色箭头所指处。双侧大脑后动脉起自颈内动脉，红色箭头所指处为大脑后动脉；右侧大脑中动脉、颈内动脉可将动脉粥样硬化斑块征象，箭头所指处）