科室急性期脑梗死规范化治疗

急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上，病因多与高血压、动脉硬化、糖尿病相关。在我国发病率、死亡率、致残率均较高，正确及时的诊断和适当的处理是关健。

一、即刻的诊断与评估

1.确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；

2.评估是否需要紧急溶栓治疗；

3.进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；

4.对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。

二、诊断

1.遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。

2.病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。

3.既往史、服药史环境与现场的情况。

4.查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。

5.辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。

6.搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。

三、起病时间判定

1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；

2.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；

3.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；

4.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

5.首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。

四、急诊支持治疗和急性并发症处理

1.所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）

2.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBPmmHg、DBPmmHg、MAPmmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。

3.急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。

4.急性脑卒中的病人体温高于38.5℃使用降温处理。

5.所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断。

内科并发症的预防

1.急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。

2.所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。

3.应避免导尿，除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等。

4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。

5.不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质。

6.使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质。

7.预防深静脉血栓、肺栓塞等。

五、治疗

（一）常规建立静脉通道

1、保持呼吸道通畅

2、合理使用降压药物

3、抗感染

4、血糖控制

5、抗癫痫

6、梗塞后出血处理

（二）溶栓治疗

指征：发病不超6小时。普通CT扫描末出现梗塞灶。无明显意识障碍。

适应证：

①年龄＜75岁；

②无意识障碍，但椎—基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；

③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；

④治疗前收缩压＜mmHg或舒张压＜mmHg；

⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；

⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；

⑦无出血性疾病及出血素质；

⑧患者或家属同意。

抗凝剂指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。

抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。

（三）抗血小板治疗

指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。

来源：医脉通