PointofcarePOC超声

Point-of-care(POC)超声在肺栓塞诊断中的作用

床旁超声在肺栓塞诊断中的作用

CCUSG翻译组梁艳王晓猛（编译）

朱然何伟陈焕（审校）

摘要：确诊或排除疑似肺栓塞（PE）的最佳诊断策略需要一个适当的临床评估组合----即检测血浆D-二聚体和计算机断层摄影肺血管造影术（CTPA）。对于一些患者，CTPA则需要谨慎使用，例如：有造影剂过敏史的患者、重度肾功能不全的患者、孕妇、以及因病情不稳定而不能马上进行CTPA的患者。在紧急情况下，应该选择可以克服CTPA检查局限的替代诊断策略。在这种情况下，超声检查理所当然是极具价值的替代诊断工具。在疑似肺栓塞的患者中，除了心脏超声和下肢超声的静脉加压试验，肺部超声对PE的诊断也发挥着重要作用。近期发表的文献中已对多目标整合的POC超声中的心-肺-下肢血管3目标（下文简称：多目标整合POC超声）诊断作用的相关数据进行了讨论，并对多目标整合POC超声检查的优缺点与标准诊断方法进行了比较。

关键词：肺栓塞诊断；静脉血栓栓塞；point-of-care(POC)超声；肺部超声；超声心动图；下肢超声的静脉加压试验

背景

静脉血栓栓塞（VTE）是一个重要的健康问题，年发病率大致为-/，人。急性肺栓塞（PE）是VTE中最严重的临床表现，如果不能早期诊断和治疗，可导致慢性肺动脉高压甚至威胁生命。肺栓塞的体征和症状均为非特异性的，在鉴别诊断中应该注意和心肺疾病相鉴别，在这些复杂的诊断性检查中，没有一项实验室检验或影像学检查可以做到单项检验（检查）即可准确诊断。在关于急性肺栓塞的诊断和治疗最新版指南中，欧洲心脏病学会（ESC）建议，确诊或排除疑似肺栓塞，其最佳诊断策略需要一个适当的组合----即临床评估、血浆D-二聚体的检测和计算机断层摄影肺血管造影术（CTPA）。

综述

CTPA给疑似PE患者在诊断方法上带来了很大的进步。至少在肺段血管水平，肺动脉及其内部的血栓栓塞可充分显像，对肺栓塞的诊断具有高特异性和高敏感性。另一方面，CTPA的预测价值受到临床诊断可能性的干扰，正如PIOPEDII研究中所述，与临床根据Wellsrule评估得出来的高临床诊断可能的患者相比，预测诊断中低度可能性患者的阴性CT检查结果，其阴性诊断预测价值更高。这表明：对没有高PE临床诊断可能性的患者而言，一个阴性的CTPA结果，足以排除PE；但对于CTPA阴性而PE高临床诊断可能性的患者是否应该进一步检查，仍存争议。这些年来，CTPA在PE疑似患者中使用的增加和普及，使得PE的诊断明显增多，而死亡率却没有相应地下降。这或许可以理解为是因为小血管、亚段血管和非致命性栓塞诊断的增多，同时也可能是引起了对PE疑似患者进行CTPA筛查的重视。另一方面，尽管CTPA使用的增加并没有影响死亡率，但它促使PE更及时地得到诊断和治疗，缩短住院时间。

尽管如此，对于一些患者，CTPA应该谨慎使用，例如：有造影剂过敏史的、重度肾功能不全的、孕妇、以及由于病情不稳定而不能立即进行CTPA检查的患者。因此，在紧急情况下应使用替代的诊断策略来克服CTPA的局限性。重症心肺超声理所当然成为极具价值的替代诊断工具。实际上，ESC指南推荐对于特定的亚组患者使用超声心动图和下肢超声的静脉加压试验（CUS），可以发挥着重要的作用，而不单是肺部超声（US）。

对于PE患者的诊断，目前已进行了大量的关于重症超声的研究。对PE患者伴或不伴有右心功能不全的（危险）分层，它是一个很有用的预测工具，特别是当它与临床评估相结合时，如：肺栓塞严重指数（PESI）、血液检查、肌钙蛋白和利尿钠肽。此外，对于休克或伴有急性右心衰竭体征的持续性低血压的患者，如颈静脉怒张，超声心动图确实有用。实际上，超声心动图检查很少能在右心腔和肺动脉内直接看到栓子。所以，超声心动图通常建议用在那些病情危急以至于只能进行床旁诊断检查的高风险可疑PE患者。在这种情况下，如果CTPA不能马上进行或不适宜进行，就需要寻找清晰确凿的征象，此征象能反映右心室功能不全或右心压力过负荷，并排除引起急性右心功能不全的其他原因，如：心脏填塞或右心梗死，而这2种情况都需要首先进行急诊再通治疗。另一方面，当缺少这些征象时，基本上可以确认PE不是引起血流动力学不稳定的原因，而休克的其他原因也可以求助于经胸超声心动图。然而，在没有休克或低血压的患者中，超声心动图检查的阴性结果并不能排除PE，原因是报道称该项检查对（PE）阴性的预测价值低。

对于稳定和不稳定的PE患者来说，下肢超声的血管加压试验（CUS）理所当然是最佳的诊断工具，因为该检查在下肢近端发现血栓对PE的阳性预测价值高。下肢的血管加压试验可以在半数的PE患者中找到深静脉血栓，同时由于它的高阳性预测价值，如在疑似PE的患者中发现下肢近端深静脉血栓，则可着手开始抗凝治疗，除非有禁忌证，如：并发出血或出血风险非常高。和超声心动图一样，下肢静脉加压试验阴性并不能除PE，因为它的敏感性和阴性预测价值均偏低。因此，一旦不稳定的患者趋于稳定，或稳定的患者可以进行CTPA，诊断最终应由肺部影像学检查确定。再者，对于那些病情稳定、没有PE高危因素的患者，若伴有CTPA的相对或绝对禁忌证，如：肾功能不全者，造影剂过敏者，或孕妇，下肢超声的静脉加压试验则是有价值的选择。此外，在这些亚组患者中，虽然不能非常肯定地确诊或排除PE，但是抗凝治疗绝不能因此而延误。

尽管许多临床医师每天常规地使用肺部超声诊断呼吸困难和/或胸痛的患者，但ESC指南中并没有提及它的价值。当发生栓塞时，肺部超声检查能看到外周肺实质发生实变。这些实变是由于肺实质坏死（肺梗死）或肺不张（由于血液渗出，肺表面活性物质破坏引起）。自从20世纪60年代首次对肺梗死的超声形态学进行描述以来，现已发表了许多有关这项技术在诊断准确度方面的研究。Mathis等人的研究显示，可以在超过75%的PE患者中用肺部超声发现由栓塞引起的胸膜下肺实变。近期的一项关于肺部超声诊断准确度的系统综述显示，在临床上PE疑似患者中将肺部超声作为其唯一的检查手段时，其诊断PE敏感度为87%，特异度为81.8%。总的敏感度和特异度与单排和双排CTPA接近，但低于目前使用的多排CTPA。然而，在低质量的研究中，肺部超声的准确度要优于高质量的研究。基于这些研究结果，肺部超声不能被当作一线影像学检查，但是当患者存在CTPA禁忌时，肺部超声则是合理的替代方法。同时，与其它影像学检查相比，肺部超声也有许多优点，包括：患者无生物学风险，以及几乎没有禁忌征。而且，对肾功能不全的患者和孕妇，肺部超声可以安全地使用。最后，作为一项床旁检查，对血流动力学不稳定的患者是非常有用的。

肺部超声还存在一些局限性，单独使用会降低它的准确度。尽管大多数肺梗死可以在肺下叶探查到，但超声容易探查的肺区只有2/3，很多中心部位的病灶会被漏诊。此外，当肺血管栓塞的原因仅仅是所谓的“早期梗塞”或“肺出血”而没有肺梗死，超声仅可在PE发生后的几个小时内看到相应的改变。就我们所知，理论上不存在通过改进技术来克服这样或那样的生物技术不足的可能性，如：气体引起的超声波迅速散射。而且，肺部超声和其它超声检查一样，依赖于操作者，对操作者进行专门和适当的培训是必需的。最后，尚没有发表过有关肺部超声在PE患者亚组中诊断准确度的具体研究，如：不稳定的患者和孕妇。

当与其它诊断方法结合起来时，任何诊断方法的准确度都会极大的提高，鉴于此，临床医师提倡超声与其它方法适当的结合，理论上是可提高诊断的准确性，特别是对有特定的PE临床表现的患者和患者亚组。在急诊科和重症医学科，这样的一个组合策略提高了临床诊断的准确性。对于危重病患者，在排除引起严重呼吸衰竭的其它原因后，执行BLUE方案，并将肺部超声和下肢超声的静脉加压试验相结合，对PE诊断的敏感性达81%，特异性达99%。不管怎样，BLUE方案只







































怎样控制白癜风
白癜风检查到中科