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严志忠医师惊心动魄的基底动脉急性闭塞取栓

2019-7-8 来源：本站原创浏览次数：次

后循环急性闭塞病情凶险，致死致残率高，是神经介入医师面临的巨大挑战，来自解放军第医院的严志忠医师带来一例DSA术中突发呼吸心跳骤停的基底动脉急性闭塞取栓病例。

病例概要

?基本信息：53岁，女性。

?主诉：头晕1周，加重伴意识不清6小时。

?查体：NIHSS：26分；双侧瞳孔直径1mm，对光放射迟钝，呼吸深快，BP：/mmHg。

?既往史：“高血压”、“糖尿病”病史3年，均未口服药物治疗。

?术前影像：

急诊CT平扫，后循环区域未见明显缺血灶（pc-ASPECTS10分）。

急诊CTA，左侧椎动脉入颅段和基底动脉未见显影，右侧基底动脉入颅段隐约可见（TIMI分级：1级）。

诊断分析

左侧椎动脉或基底动脉急性血栓性闭塞。拟行支架机械取栓治疗。

治疗情况

?耗材：Navien6F颅内支撑导管，Rebar18微导管，Silverspeed14微导丝，Solitaire4*20支架。

?术前DSA：局麻下行左侧椎动脉DSA，可见入颅段闭塞，左侧PICA显影。

右侧颈内动脉DSA，可见右侧大脑中动脉以及大脑前动脉显影良好，后交通发达对后循环有一定代偿，但基底动脉尖端未见显影。

右侧椎动脉DSA，可见入颅段闭塞，考虑基底动脉急性闭塞。

突发呼吸心跳骤停

行右侧椎动脉DSA时患者突发呼吸心跳骤停，暂停手术，紧急心肺复苏，6分钟后复跳成功，同时予全麻插管。

支架取栓

微导管造影证实基底动脉尖端显影良好。

使用Solitaire4-20支架取栓。

取栓两次后血管再通（mTICI分级3级）。

术后病理证实栓子为混合血栓。

取栓术后即刻行CT平扫可见左侧延髓和双侧小脑半球出现造影剂外渗。

术后第一日复查CT，可见双侧小脑半球的梗塞灶，未见明显的脑干梗塞。

?查体：GCS5分（E1V1M3），NIHSS38分，双侧瞳孔直径2.0mm，光放射迟钝。给予患者亚低温处理。

术后第二日复查CT，未见梗塞灶扩大，CTA提示椎基底汇合处重度狭窄，但可见基底动脉显影。

术后结论

急性基底动脉血栓性闭塞。

术后随访

术后43日复查MRI提示双侧小脑梗死灶，脑干未见明显梗塞，CTA提示椎基底汇合处狭窄较前好转。

?查体：GCS15分，NIHSS5分。

患者入院至术后90天随访的NIHSS评分变化曲线如下：

术者心得体会

1.支架取栓是治疗后循环AIS的有效方法，临床结果优于药物治疗以及静脉溶栓治疗。

2.治疗方法需要根据病因选择，需要考虑：a.狭窄是否要拉栓；b.串联病变的治疗顺序；c.椎动脉夹层等。

3.后循环病变相对前循环而言更加迂曲，需要通路具有强有力的支撑。

4.后循环急性闭塞患者出现呼吸心跳骤停不可轻言放弃！

大咖点评

1.非常漂亮的一例后循环取栓病例，但建议DSA时采用全身麻醉以降低风险。

2.后循环需要更有支撑力的工作通路，可考虑6F长鞘。

3.这例病例的出彩之处在于术后管理，后循环取栓患者术后早期镇静非常重要。

作者简介

严志忠

解放军第医院

主治医师，毕业于上海交通大学医学院，医学硕士。

医疗擅长：脑血管病（脑动脉瘤、脑动脉狭窄、颅内动静脉畸形等）的手术和介入治疗，严重颅脑外伤、颅内感染的抢救和治疗。

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