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天新福百家百言基底动脉急性闭塞开通1例

2019-7-11 来源：本站原创浏览次数：次

作者：郭飞

单位：深圳市第六人民（南山）医院神经内科

病情简介

一般情况：男性，67岁，急性起病。

主诉：四肢无力、头晕、恶心呕吐7.5小时。

病史：患者入院前7.5小时午睡后发现四肢无力、头晕、恶心呕吐，不能行走站立，伴头部及眼部胀痛，言语不清、发音模糊，未予特殊处理，逐渐加重，出现意识嗜睡，频繁呕吐，全身大汗。

既往史：“高血压病10余年，收缩压最高mmhg，间断应用降压药（具体不详）治疗，自诉血压控制尚可；近5年反复发生脑梗死3次，无后遗症”，否认“糖尿病、冠心病、高脂血症”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。

个人史：吸烟史30余年，20支/日。　

术前检查

体温:36.6℃，脉搏:78次/分，血压:/89mmHg,呼吸:20次/分。心率次/分，房颤律；神志嗜睡，言语不清，反应迟钝，查体不配合；双眼瞳孔等大等圆，D=2.5mm，左侧对光反射迟钝；双侧咽反射减弱。肌力检查：四肢肌力4-级，四肢肌张力减弱，四肢腱反射正常。双侧病理征阳性；脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：12分。　　

辅助检查：急诊头颅CT平扫:考虑双侧基底节区腔隙性脑梗塞。急诊血常规、生化、心肌酶、TNI、肾功未见明显异常。

诊断：急性脑梗塞。定位：椎基底动脉系统。

治疗过程

治疗：超过时间4.5h时间窗，无静脉溶栓指征。后循环缺血时间小于24h，血管内介入治疗。

急诊头颅CT：未见明显异常

起病2月前MRA检查资料：基底动脉串联狭窄病变，箭头指示处。

全麻，脑血管造影。a.主动脉弓造影：基底动脉显影不良；b.右侧颈总动脉造影正位：右侧颈内动脉系统未见明显狭窄，后交通开发，向大脑后动脉供血区代偿；c.右侧颈总动脉造影侧位：右侧颈内动脉系统未见明显狭窄，后交通开发，向大脑后动脉供血区代偿。

右侧椎动脉造影：a.正位；b.侧位；显示基底动脉中段及以远端闭塞。

a.放置6F指引导管，微导丝穿过闭塞段放置于左侧大脑后动脉，微导管到位后造影可见左侧大脑后动脉显影良好；b.测量基底动脉直径3.24mm。

a-d图显示：予以2.5mm*15mm球囊扩张4次，可见基底动脉上段狭窄解除明显，基底动脉近端狭窄仍较重。

a.2分钟后再次造影，基底动脉再次闭塞。

b.重新予以微导丝穿过闭塞病变，再次予以微导管造影，可见双侧大脑后动脉显影。

a.按照操作流程，植入solitaire6mm*20mm支架于基底动脉狭窄段，造影可见基底动脉通畅，双侧大脑后动脉显影。b.2分钟后再次造影，基底动脉再次闭塞。

a.通过指引导管予以替罗非班10ml（1ml/min）推注，基底动脉显影不明显；b.再次予以替罗非班5ml（1ml/min）推注，造影可见基底动脉及双侧大脑后动脉显影良好；c.放置5分钟后再次造影，基底动脉及双侧大脑后动脉显影无明显变化，解脱支架于基底动脉。

术后复查头颅CT未见出血。

术后当天：麻醉复苏后，神经系统检查：神志清楚，言语流利，面瘫（-）；四肢肌力5级，四肢肌张力正常。NIHSS评分：0分。血压在/70左右，HR在70次/分左右，予以替罗非班微泵、尼莫地平微泵维持，丁苯酞ml静脉滴注bid；术后18小时后予以阿司匹林mg+波立维75mg。

术后第一天：神经系统检查：神志清楚，言语流利，面瘫（-）；四肢肌力5级，四肢肌张力正常。NIHSS评分：0分。血压在/80左右，HR在70次/分左右，继续予以予以尼莫地平微泵维持，丁苯酞ml静脉滴注bid，术后24小时后停用替罗非班。

术后第三天：神经系统检查：神志清楚，言语流利，面瘫（-）；四肢肌力5级，四肢肌张力正常。NIHSS评分：0分。血压在/80左右，HR在70次/分左右，停用尼莫地平微泵，维持阿司匹林mg+波立维75mg/日，丁苯酞ml静脉滴注bid。

出院情况：NIHSS评分：0分。

出院医嘱：阿托伐他汀20mgqn；拜阿司匹林0.1qd；硫酸氢氯吡格雷75mgqd；丁苯酞软胶囊mgtid(序贯治疗）

出院3个月随访，NIHSS评分：0分。

治疗体会

1、后循环缺血介入治疗时间窗宽，特别是侧枝循环好的患者，理论上24小时以内都可以取得很好的疗效。

2、取栓or支架置入选择：动脉狭窄引起的闭塞用球囊扩张、支架置入可取得很好的疗效，可最大程度避免取栓造成的内膜撕裂、夹层等并发症。

3、对于内膜损伤引起的新发血栓，替罗非班的应用可以改善血管再通。

4、丁苯酞序贯治疗急性脑梗塞安全、有效。

作者简介

郭飞

神经病学硕士，副主任医师。医院“全军脑卒中救治研究中心”学习1年。在中华及省级杂志发表论文多篇。擅长神经内科相关疾病特别是缺血性脑卒中的诊疗，目前可开展急性脑卒中静脉溶栓、取栓及血管内介入治疗。

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