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威视课堂第六期丨ldquoY型rd

2019-11-22 来源：本站原创浏览次数：次

今天神经介入资讯“威视课堂”专栏为大家分享的是海军医院脑血管病中心邢鹏飞医师和张永巍副教授带来的“Y型”双支架治疗基底动脉尖“顽固性”血栓一例，欢迎阅读！

专家介绍

邢鹏飞

海军医院脑血管病中心

主治医师

医学硕士，毕业于第二军医大学。目前主要从事急性缺血性卒中急诊绿色通道救治、脑供血动脉狭窄的药物及介入手术治疗。参与多项急性缺血性卒中介入取栓器械及临床研究，发表SCI及核心期刊论文十余篇。

张永巍

海军医院脑血管病中心

副主任医师，副教授，师从刘建民教授

从事神经病学临床、科研工作16年，熟练掌握神经介入诊疗技术，擅长脑血管病的规范化诊疗和缺血性脑血管病的介入诊疗，专注于危重脑血管病的超早期急救，长于急性脑梗死的静脉溶栓、动脉取栓等多模式血流重建治疗。

担任中国卒中学会青年理事、中国医师协会神经病学分会神经重症专业委员会委员、中国老年医学学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员、上海市中西医结合学会介入医学分会委员、上海市中西医结合学会虚证与老年医学分会委员、全军神经病学专委会脑血管病介入学组委员、上海市卒中学会青年委员等任职。

年被评为“国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”。主持承担省部级基金5项，先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励6项，发表论文10余篇。

病例介绍

性别：男

年龄：63岁

既往：高血压病、糖尿病、扩张性心肌病、胸腔积液等病史。

主诉：突发神志不清、四肢无力4.5h。

检查：昏迷，GCS5分，双眼球中立位，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢坠落试验阳性，双侧病理征阳性，疼痛刺激右侧肢体屈曲反应，NIHSS35分。

初步诊断：1.急性脑梗死2.基底动脉闭塞

治疗准备

影像学资料：

头颅CTA：基底动脉尖闭塞，双侧大脑后动脉显影，双侧后交通动脉未见显示。

脑血管DSA显示：左侧椎动脉为主供血动脉，基底动脉尖未见显影；右侧椎动脉PICA以远纤细，仅向基底动脉少量供血。

手术初步方案：

结合术前CTA及DSA，急性基底动脉尖闭塞诊断明确。R-VA先天发育不良，L-VA为主供血动脉，拟从左侧椎动脉入路采用Solumbra技术行机械取栓。

手术器材：

导引导管：6FrChaperon；

中间导管：5FrNaviencm；

微导管：Rebar18；

微导丝：Traxcess0.，cm；

取栓支架：ReviveSE4.5*22mm；

抽吸装置：60ml卡口注射器、抽吸泵。

治疗过程

第一次机械取栓：

6FrChaperon导管置于L-VAV2段（A），5FrNavien导管辅助Rebar18微导管及Traxcess微导丝（塑“J”型）超选至左侧大脑后动脉（PCA）P2段（B），经微导管造影确认在位并置入、释放ReviveSE4.5/22mm取栓支架（C），支架有效段完全覆盖闭塞段血栓（D）。静置3分钟后回撤支架及中间导管（回撤支架时：抽吸泵导管链接Navien导管+卡口注射器链接Chaperon导管持续负压抽吸）。支架撤出体外后见头端少许血栓（E），经导引导管造影见左侧小脑上动脉显影，但基底动脉尖仍闭塞（F）。

第二次机械取栓：

操作流程同第一次，此次超选至R-PCA并经微导管造影确认在位（G），释放ReviveSE4.5/22mm取栓支架后造影见基底动脉尖血栓（H），静置3分钟后回撤支架取栓，造影提示基底动脉尖仍闭塞（I）。

第三次机械取栓：

操作流程同第二次，此次再次超选L-PCA并释放Revive支架（J），第三次取栓后基底动脉尖仍闭塞（K）。

第四次机械取栓：

鉴于三次取栓操作均未能“移动”基底动脉尖血栓位置，此次决定采用“Y”型双支架取栓，即分别将取栓支架置于双侧PCA，同时回撤支架，将血栓“夹出”。

首先超选L-PCA并半释放第一枚ReviveSE支架（基底动脉部分未释放，以免影响R-PCA超选）（L）。微导管超选R-PCA到位后（M），释放第二枚ReviveSE支架，并完全释放第一枚支架（N）。静置3分钟后同时回撤两枚支架但不完全回收入中间导管内（O1/2），撤出体外后见血栓卡在双支架及中间导管间（P1/2）。血栓取栓后经导引导管造影示基底动脉再通（Q），mTICI3级，结束手术。

术后24h

查体：神清，语利，GCS15分，NIHSS1分（右下肢肌力5-级）。

术后点评

本例是急性基底动脉尖闭塞（考虑心源性栓塞），根据急性前循环大血管闭塞机械取栓的RCT研究结果及指南的推荐意见，应该行支架取栓器机械取栓恢复基底动脉再通，尽管后循环AIS-LVO目前仍缺乏RCT研究的结果。本例治疗的难点在于依据常规机械取栓操作时，由于基底动脉末端血管走行类似分叉部，超选一侧大脑后动脉机械取栓时，血栓被推挤向另一侧，导致基底动脉尖血栓始终无法取出或移动位置，成为“顽固性”血栓。根据我院以往总结的前循环分叉部“顽固性”血栓行“Y”型双支架取栓的经验及文献关于“Y”型支架取栓的作为补救取栓技术的报道，最后决定行基底动脉尖双支架取栓：于双侧大脑后动脉各置入一枚取栓支架，同时回撤支架并结合中间导管将血栓“夹出”。

本例双支架取栓操作时需要特别注意三点：一是第一个取栓支架到位后不应完全释放，以免影响微导丝及微导管超选对侧大脑后动脉；二是在同时回撤双支架前应先将微导管撤出，以增加中间导管内的空间从而便于负压抽吸；三是在回撤双支架时不应将栓支架回收入中间导管内，否则血栓可能会被挤压脱落或切割导致取栓失败。

当然，如果有合适的抽吸导管，当常规支架取栓操作失败时可以尝试直接抽吸取栓（即ADAPT技术），但现有的文献证据并未表明直接抽吸取栓优于支架取栓，支架取栓器取栓目前仍然是首选取栓策略。体外研究表明，任何取栓器械对血管内皮均有损伤，只是严重程度不同。双支架较单一支架取栓相比，势必会增加对血管的牵拉及内皮损伤，因此双支架取栓应作为常规操作失败时的补救策略，而非常规操作。