如鱼得水middot第29期未破裂大

刘军连简介 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1706675193886405345&wfr=spider&for=pc

于嘉

医学博士，医院神经外科中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委陕西省卒中学会神经介入分会副主委承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全军“十一五”军事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。

第29期

中年患者，头晕起病，头颅核磁共振检查提示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。全脑血管造影检查明确了右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，扁平状卧于分叉部，瘤颈累及上干部分更多一些，动脉瘤大小约2.5mm×2.7mm×3.5mm，上干管径约1.1mm。

手术适应症:

1.患者年龄小于70岁；

2.动脉瘤位于大脑中动脉分叉部，是常见出血部位之一；

3.动脉瘤形态类似橄榄球，有两个突出的角。

手术预案:

上干内单支架辅助栓塞（鉴于血管拐角很大，且上干管径不到1.5mm，支架选择开环的NeuroformAtlas微支架）

手术难点:

上干的支架微导管超选是手术的关键点之一，因为上干向内上方发出与M1主干走行呈反角，发出后很快又反向向外走行，微导管的超选到位可能需要S塑弯和微导丝的配合来完成。

果不其然，找到工作角度路图，SL10支架微导管S塑弯，可以指向瘤颈处上干发出位置，Synchro2微导丝大跨度、小跨度、猪尾弯试了个遍，因为头端弯度始终无法塑得很小，所以微导丝都是在瘤颈口附近划来划去，无法进入上干，最后试了一下S弯，微导丝反复调试后有一次进入上干起始段向外走行，但只走了不到2cm，由于微导丝受力点指向动脉瘤瘤体，一推微导丝就掉进动脉瘤内，首轮尝试告负。

果断更换Asahi14微导丝，用自带的专用塑型针头端弯度更大的S弯很容易塑出，尝试了两次就通过瘤颈进入上干，再仔细调试张力将微导丝走远，SL10支架微导管跟着顺利带到上干远端。

将另一根SL10栓塞微导管S塑弯，轻松送入动脉瘤内并指向良好。

余下的工作就简单了，首圈TargetULTRA3mm×4cm部分填充后，释放Atlas3.0mm×21mm，在瘤颈处将支架略做推挤，首圈成篮良好，上干血流通畅。

继续填充TargetULTRA2mm×6cm填充TargetNano1.5mm×4cm收尾圈填充TargetNano1mm×2cm，微导管头端刚好出瘤颈口。

工作角度、正侧位造影和非减影像提示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅良好，打完收工。

小结1.对于反向成角的分支超选往往是手术最主要的难点，微导管的良好塑型指向分支口，微导丝的二维塑弯多数要求头端弯度非常小，并能够进入分支后顺利前行；Synchro和Synchro2微导丝的总体操控性还不错，但是头端的小弯很难塑出，而且在微导管内走行后也不容易保持住原有塑型，相比较之下，Asahi的头端小弯用自带的专用塑型针很容易塑出来，并且在微导管内走行后塑型形态稳定性也不错，该病例就仰仗Asahi微导丝的这些优势特性才顺利完成；2.开环支架的释放不建议用推挤手法，容易损伤支架头端的局部血管，但是在瘤颈处的适度推挤有利于支架更好地贴覆瘤颈；Atlas的尾端释放尤其不建议推挤，容易造成支架尾端损毁；老生常谈多说一句，Atlas的释放导管建议用史赛克原配的XT17或者栓塞用的SL-10，其他栓塞微导管比如Echelon10和Headway17不建议使用，可能会出现支架头端和导管尾端不匹配的情况导致支架报废。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方