吴艺捷教授老年人腔隙性脑梗死并甲减

本期，特邀上海交通医院内分泌代谢科吴艺捷教授，针对老年人腔隙性脑梗死并甲减的诊治进行了精彩的讨论。病例介绍老年人腔隙性脑梗死并甲减

病史简介

病人为男性，43岁。因「头昏、头晕2天，胸闷、心悸3小时」入院。患者2天前出现头昏、头晕，为阵发性，发作时无视物旋转感、恶心、呕吐、耳鸣及听力下降，未诉偏身运动、感觉障碍、偏盲、复视、视野缺损等，入院前3小时感胸闷、心悸，未诉胸痛，而收入病房。发病来大小便尚可，食欲和睡眠欠佳。

「高血压」病史10年，不规则服药，「支气管哮喘」病史6年，病情控制尚可。「糖尿病」4年，有「甲状腺」手术史3年余，具体不详。

查体

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压/80mmHg，表情淡漠，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣区无杂音。腹部无异常，双手无震颤，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。双侧甲状腺无肿大，质软，未触及结节，随吞咽上下移动，甲状腺未触及震颤，未闻及血管杂音。无突眼，无胫前水肿。

实验室检查1.血常规：WBC5.08×10∧9/L2.甲状腺功能：T30.2（正常值0.79-1.58）ng/ml↓，T40.5（正常值5.6-11.29）ug/dl↓，FT30.5（正常值1.8-3.8）pmol/L↓，FT40.1（正常值0.78-1.86）pmol/L↓，TSH.00（正常值0.38-5.57）uIU/ml↑3.血脂：甘油三酯（TG）2.35mmol/L，总胆固醇（TC）6.33mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.14mmol/L，同型半胱氨酸21.88mmol/L4.血糖：空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白5.9%5.肝肾功能电解质正常。辅助检查心电图：窦性心律，肢导联低电压。胸部CT：两肺纹理增加。头颅CT:左侧基底节腔隙性脑梗塞。甲状腺B超：未做。诊断甲状腺功能减退症；脑梗死；2型糖尿病；支气管哮喘治疗给予抗血小板、控制血糖、调脂、稳定粥样斑块等综合处理，同时给予优甲乐50μg/qd。专家点评疑问：该老年患者甲减需进一步确诊病因吗，病因对治疗有指导意义吗？吴艺捷教授：患者有甲状腺手术史，具体情况不明。文献报道甲状腺经历手术后，哪怕只是做一个腺叶的切除，或甲状腺的结节、甲状腺腺瘤的摘除术，术后甲状腺还保留了很多。即使是这样的情况，随着手术以后时间的推移，有不少患者会出现原发性的临床或亚临床甲减，概率大概为1/4。此患者做了腺叶切除术，目前结果提示发生了甲减，但没有行TPOAb、TGAb等甲状腺自身抗体检查，因此无法明确患者是否存在甲状腺自身免疫功能异常的问题。从病因学上讲，患者应该进一步完善这些检查。通常患者如果存在这种针对甲状腺的自身抗体，常常提示有自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎。如果抗体的滴度很高，这些患者在接受手术以后更容易发生甲减。研究发现，这些患者即使没有甲状腺手术、甲功正常，但抗体持续阳性，每年大概有百分之五的患者会出现甲状腺功能减退。此外，有条件的话还需要给患者做甲状腺B超，看残留的甲状腺还有多大，有没有其它情况等。病因学上的探讨对治疗有一定意义，在评估预后、治疗药物的需要量等方面都有指导意义。当然如果没有条件，该患者依然需要进行下一步治疗。如果不进行替代治疗，患者的病情进展会非常糟糕。疑问：优甲乐（左甲状腺素片）治疗有哪些注意点？吴艺捷教授：对老年人，优甲乐的治疗一定要从小剂量开始，尤其是有多种合并症的病人，如高血压、糖尿病，又有自身代谢的异常。对于病情比较重、年龄偏大的病人，使用优甲乐治疗时起步剂量要小，通常的做法是：优甲乐从25μg/日开始，不从50μg/日开始，根据病人的情况再做调整。要是年龄更大，有冠心病、心律失常，还应减少剂量，从12.5μg/日开始。当然这个剂量肯定不够，但为了避免药物剂量过大产生的一些问题，所以通常要从小量开始，老年人尤其要注意。开始替代治疗以后，观察有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次25μg左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，避免产生一些不良的反应。尤其是年龄大的人，有时候剂量上升过快、过大有可能会诱发心绞痛、甚至心梗。另外，药物一定要早上空腹吃，20-30分钟后再吃早餐。因为有些食物可能会干扰优甲乐的吸收；有些药物也会影响优甲乐的吸收，如某些钙片、铁剂，不能同时服用。还需要评估药物剂量是否足够。例如甲状腺全切后，通常需要优甲乐1.6μg/Kg/日才能实现完全替代。起始治疗时不一定需要评估，治疗一段时间后就要开始评估药量够不够。如果发现治疗效果不好，要考虑剂量是否足够、有没有干扰因素等。少数病人可能需要药物剂量较大，或者血清激素不是很稳定，也可以分次服用，或者在下午、睡前服用。但此时有一个问题：如果服用的优甲乐剂量较大，则有一定的兴奋作用，影响睡眠。有些老年人会忘记早上吃药，也可以在中餐前补服。这都是治疗中要注意的问题。此外，治疗中要不断的复查，通常每2-4周检查一次血清甲状腺激素水平，最好在病人没有服优甲乐的情况下检查。因为优甲乐本身就是L-T4，如果在服药2个小时以内取血检查，因为有药物的高峰时段存在，会造成假性血中L-T4水平偏高，所以治疗过程中评估疗效时疑问：在临床如何减少老年人甲减的误诊？如果只有TSH高而其他不高如何诊断？吴艺捷教授：甲减跟甲亢不太一样，甲亢的症状比如心慌、出汗、手抖等较明显，病人反应比较剧烈，会自觉不适前来就诊。甲减不一样，尤其是老年人的甲减，患者反应是迟缓的，对事物不敏感，再加上老年人有其他多种疾病，比如高血压、糖尿病、血脂紊乱、腔梗，都会造成健康状况的下降，容易掩盖甲减表现导致漏诊、误诊。因此一般来讲，当病人有怕冷、乏力、便秘等症状时，要常规筛查甲状腺功能。国外也有这种建议：如果老年人出现这种情况就要做TSH的筛选。国内并没有强求非要这样做，但若有怀疑应该要做。需要注意的是病人虽然有怕冷、便秘、食欲减退、反应迟钝等症状，但这些症状是没有特异性的，这些症状群的组合高度提示甲减的存在。但到底是不是甲减，有赖于检查证实。因此血清甲状腺激素水平的筛查，是减少漏诊、误诊的一个基本环节。甲减又分为临床甲减、亚临床甲减。一般来讲，如果血清T3、T4正常，TSH增高是亚临床甲减；临床甲减是指游离T3、T4或(和)总T3、T4降低，而TSH升高。有些患者游离T3、T4没有变化，但是TSH增高明显超过10，也要当成临床甲减来处置。因此，诊断标准是按照血清甲状腺激素水平来划分。这里讨论的主要是原发性甲减，假如下丘脑-垂体有问题，外周游离T3、T4，总T3、T4降低，TSH同步也降低或者正常低限，就是继发性或者中枢性的甲减。TSH增高指的是原发性甲减。在治疗上，临床甲减都需要治疗。对于亚临床甲减，一般TSH不超过10，没有血脂异常、没有甲状腺肿、没有甲状腺结节等等，可以不治疗，但需要观察。若患者游离T3、T4正常，TSH不是很高，但是之前存在血脂谱的异常，这种病人通常也是需要治疗。老年人有血脂异常、冠心病存在的时候，需要治疗。假如没有这些，TSH仅仅轻度升高，4-6之间，T3、T4均正常，这种状态下，老年人就不需要治疗，尤其是年龄段过了65-70岁以后，这种老年人不需要太积极的处理。但要是孕妇的话一定要积极处理，这是有区别的。需要根据患者的情况具体分析，治疗的过程中要不断随访，观察病情控制的情况，治疗是否达标。复查TSH，控制在2.0到2.5左右，就算达标，而不是刚刚降到正常上限就算达标，达到这个水平后保持药物剂量不变。假如TSH进一步降低或者偏高，要适当的减少剂量，不能随便停药。假如老年患者TSH轻度升高，没有甲状腺肿、没有血脂异常，即便合并了糖尿病，也可以暂时不用治疗；假如有甲状腺结节、甲状腺肿则需要治疗，如果不进行治疗，结节会进一步长大。

好了，本期病例讨论到此结束！小伙伴们有get到什么新技能吗？如果你也有好的病例，那就请投稿给我们吧！

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