Blood如何治疗伴有并发症的急性髓系

急性髓系白血病（AML）的初始治疗已经标准化，但很多患者在诊断时因为存在各种并发症而未能接受标准治疗。以色列的Ofran教授在BLOOD杂志上以8份病例介绍了如何治疗伴有各种器官功能不全的AML患者，总的指导原则是只要有可能仍以标准治疗为优选。

病例一心肌病变的AML患者

病情介绍

一名57岁男性，因虚弱和轻度呼吸困难入院，诊断为中等风险AML（正常核型，无NPM1、CEBPA和FLT3-ITD突变）。11个月前有心肌梗塞病史。入院后白细胞43×/L，原始细胞91%，血红蛋白78g/L，血小板22×/L。骨髓（BM）中原始细胞弥漫性浸润。患者无发热，胸片正常，心电图显示左室收缩功能轻度降低，射血分数（LVEF）42%。

问题

1.该患能否接受标准诱导和巩固治疗,如果不能应选择什么治疗?

2.该患能否接受异基因移植?

3.监测心脏疾病的最佳方式是什么?

4.心脏保护剂是否能发挥作用?

新诊断AML患者存在心功能不全很常见，特别是老年患者。AML诱导治疗中蒽环类药物是核心，因此任何心功能不全都可能限制最佳治疗选择。最常用评估监测心功能的方法是LVEF，心脏放射性核素扫描或超声心动也常使用，为增加精确度MRI方法测量LVEF被许多人认为是金标准，但该检查并不能常规用于临床。

通常LVEF为45%时（表1）是使用蒽环类药物的门槛，虽然这个界值是武断的，但该指标是AML临床试验中最常采用的指标。AML治疗需要优化，在充分识别风险与获益、密切监测心功能情况下，进行标准诱导化疗是完全合理的，但选择又是个体化的，应当结合患者年龄、PS状态和所有并发症。

如果不能进行标准诱导化疗，其它治疗选择包括如下：一种方法是避开蒽环类药物，给予高剂量阿糖胞苷诱导治疗，不过高剂量也是根据患者年龄进行调整的，Ofran教授优选1.5g/m2，2次/日，共6天；还可用GO单抗代替柔红霉素，但多数地区该药无法获得；过去也曾使用过含安吖啶的方案，但现在多已不再使用。

此外还有几种方法用于减少蒽环类药物的毒性风险，包括输注性使用蒽环类药，或是使用米托蒽醌；脂质体包裹也能减少心脏毒性，但没有令人信服的证据支持推荐应用此类药物；使用右丙亚胺阻止蒽环类药物损害的争论很多。由于理论上上述方法都可能会影响临床获益，所以在临床试验外不推荐。

心功能下降还会限制诱导治疗期间标准的支持治疗，如抗生素、输血和补充电解质，这些治疗都需要大量的液体。

如果经过高剂量阿糖胞苷治疗患者获得完全缓解，推荐缓解后治疗，继续2周期的同样治疗。无论使用何种药物，皆需密切监视心功能。

此类患者进行异基因移植的可行性分析极为复杂，主要是因为免疫抑制时间延长，如果移植物抗白血病作用是治愈性治疗的必要组成，在密切监视心脏的情况下行减低预处理强度的（RIC）异基因移植是可以考虑的。

评论

总之，对有心肌疾病的患者，如果临床情况稳定，则不影响AML的治疗。

表1心脏疾病AML患者治疗时的预防和推荐

病例二急性冠脉综合征的AML患者

病情介绍

一名45岁男性因新发作的胸痛和贫血就诊，心脏CT检查显示收缩功能正常，但右冠状动脉明显狭窄，诊断急性冠脉综合征（ACS）。白细胞10×/L，原始细胞20%。BM穿刺和活检证实为AML，细胞遗传学正常，NPM1突变。

问题

1.此时AML治疗是否可行?

2.抗血小板治疗的优选方案是什么?

3.AML诱导治疗前是否应先行冠脉干预治疗?

ACS与AML并存并不常见，该患应立即接受阿斯匹林、β阻滞剂、别嘌醇、水化、纠正电解质紊乱、保证血红蛋白≥80g/L等治疗。羟基脲用于快速减低原始细胞计数，如果缺血症状缓解，继续监测5～7天，持续稳定、没有症状则行诱导治疗。虽然患者心功能正常，但活动期冠脉疾病增加蒽环类药物毒性，治疗时需平衡获益与风险，因此标准的含蒽环类药物化疗或是高剂量阿糖胞苷都是合理的治疗选择。

阿斯匹林是ACS治疗药物，能减少心肌梗塞发生和死亡，虽然没有指南，Ofran教授仍推荐如果血小板＞30×/L，诱导治疗全程应使用阿斯匹林。加用抗凝药或其它抗血小板药物可能会进一步减少死亡风险，但会增加出血风险，不建议使用。

如果该患心脏缺血症状与体征持续存在，就应考虑经皮冠脉干预治疗（PCI），缺血表现必需在启动诱导化疗前缓解，因为发生心肌梗塞、致死性异常心律和突亡的风险会因压力应激、电解质紊乱、低氧等而增加，而这些因素在诱导治疗中经常发生。因此如果缺血症状持续存在，在诱导治疗前必需改善。

PCI后需进行双重抗血小板治疗以减少支架血栓风险，对于多数AML患者诱导化疗不应拖延太久，而药物性支架需要更长的双重抗血小板治疗时间，如果可能应尽量避免。支架血栓风险在PCI后的14天内达峰值，之后金属支架血栓风险就逐渐下降，PCI14天后考虑停用氯吡格雷，与诱导治疗导致严重血小板减少发生的时间正好吻合。

评论

总之，ACS不是放弃积极的AML治疗的原因。

病例三肾功能不全的AML患者

病情介绍

一名55岁的女性新诊断为AML，CEBPA等位基因突变，核型正常，既往糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史，肌酐3.0mg/dL，不需要血液透析。

问题

1.该患需要哪些预防措施?

2.最佳的诱导与缓解后治疗是什么?

3.是否需要化疗剂量调整?

新诊断AML患者患有慢性肾功能不全时，治疗很具有挑战性。最先需要







































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