复发性破裂基底动脉顶端动脉瘤栓塞

患者，女，38岁，因突发头痛、呕吐3天于.9.6收入院，CT显示SAH，出血量不大，Hunt-Hess分级I级。

患者于.11.5曾有过一次SAH，CTA显示基底动脉顶端动脉瘤，经栓塞治疗后痊愈出院，当年的术前CT和CTA如下，可惜栓塞时的造影片子找不到了。

患者术后曾于.12.24复查过一次CTA，显示动脉瘤瘤颈处有犬耳状复发，可能是因为患者当时没啥症状，所以就没处理，以致酿成了现如今的再出血。

由此可见，基底动脉瘤术后一旦发现复发，还是应该及时处理的。

本次入院后次日（.9.7）即行DSA，证实基底动脉顶端动脉瘤复发。

正位和侧位蒙片显示弹簧圈积压在瘤腔左后部，瘤腔右前部开放、再通，有一枚支架斜跨基底动脉和左侧PCA，看模样应该是Solitaire4×20支架。

椎动脉造影示意图，印象派画风

战役之前先定战略，对于复发性动脉瘤的介入治疗，支架是少不了的，就本例来讲，首次手术置入的第一枚支架仅仅保护了瘤颈的左侧半，瘤颈的右侧半未被支架成形，而复发恰在此处。所以这次治疗需要第二枚支架保护瘤颈右侧半，那么，如何放置第二枚支架？

有两个方案：A.斜跨在基底动脉-右侧PCA内，即与第一枚支架呈Y形放置；B.横行在双侧PCAP1段内。

选哪个？

应该说A和B都可以，不管横行还是斜行，行得通就是王道！不过我还是首选B，理由只有一个，那就是横行方案更利于第二枚支架在动脉内的贴壁。

不论实施A还是B方案，第二枚支架势必要穿过第一枚支架的网眼释放，因此第二枚支架的扩张和贴壁就会受到第一枚支架的干扰，但是A比B还要多带来一层干扰，就是基底动脉-PCA的解剖成角对第二枚支架的干扰。虽说B方案的路径更远，第二枚支架要通过右侧颈内动脉-后交通动脉到达右PCAP1段，再穿过第一枚支架的网眼，最终到达左PCAP1段，但该患者年轻，血管素质好，Willis环完整，后交通动脉发达，故B方案完全可行。

.9.14揭开战幕

双侧股动脉穿刺，分别置入6F鞘，把两根6FGuiding分别置入右ICA和左VA。

在右ICA路图指示下，Traxcess14微导丝携Headway17微导管经右ICA-右后交通动脉进入右PCAP1段。Headway17是准备用于输送LVISJR支架。

换用左VA路图，微导丝顺利通过Solitaire支架网眼由右PCAP1段进入左PCA远端，但是，Headway17微导管的管头无法穿过Solitaire支架网眼，被支架网丝拦住去路。

既然Headway17钻不过支架网眼，那就干脆把它导入瘤腔的左半部填弹簧圈吧。

另一根Echelon10微导管在Traxcess14微导丝引导下经左VA-BA，钻支架网眼，到达瘤腔右半部。

经Headway17送入QC-5-15-3D，经Echelon10送入QC-4-12-3D，两枚圈在瘤腔内成篮好。

横行支架的构想还是要继续实施的，既然Headway17通不过支架网眼，那就换用游走性更强的Echelon10如何？

立马撤出Headway17，换用另一根Echelon10原路进入右PCAP1段。

Echelon10果然不辱使命，顺利通过支架网眼进入左侧PCA。可见，Echelon10的游走性还是显著优于Headway17。那为什么一开始不选Echelon10呢？那是因为Headway17是输送LVISJR支架的标配导管，虽然Echelon10在大部分情况下也能输送该支架，但在血管迂曲时LVISJR在Echelon内的输送阻力很大，甚至无法通过，所以我们肯定是首选Headway17作为该支架的输送导管。既然Headway17难担此任，那就该Echelon10粉墨登场了。该患者的血管路径还是不错的，相信用Echelon10输送LVISJR应无问题。

输送支架的微导管既然到位了，那我们就可以肆无忌惮地填瘤了，路图下可见瘤腔右半部越填越密实。

正位造影看填得差不多了

但侧位蒙片看瘤体前半部还有空虚，这里也是复发的重灾区——破裂之处。

侧位造影显示瘤体前部的空虚处仍有造影剂进入

将原位于瘤腔右半部的微导管头重新穿Solitaire支架网眼导入瘤腔左半部

正位和侧位微量造影显示微导管头恰好位于瘤腔前部的空虚处

没啥犹豫的，填吧！挠痒痒挠准地方的快感又来了！

侧位蒙片和造影显示瘤腔前部的空虚处被填满了

将微导管头重新调到瘤颈右侧角，准备在支架保护下填塞这个死角。

开始释放LVISJR2.5×17支架。

支架完全释放后，微导管经支架导丝小心顺过支架内部，以加强支架的贴壁性

有了支架保护，放心将最后一枚小圈（QC-1.5-2-helix）填入瘤颈右侧边角。

术后左椎动脉正位造影显示动脉瘤完全栓塞，蒙片可以看到上次斜行放置的Solitaire支架和这次横行放置的LVISJR支架，完美收官！

术后左椎动脉侧位造影

侧位蒙片可以看到LVISJR支架的圆形截面，证明该支架具有充分的支撑力。

最后再次展示术后左椎动脉正、侧位造影，动脉瘤完全栓塞，基底动脉及其顶端四根分支保持畅通，连PCAP1段发出的丘脑穿支都历历可数。

瘤啊瘤，给点面子，别再复发了好不好？

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